消化内科医疗质量评价体系与考核标准1

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1、青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准考核指标考核要点考核方法分值一、学科建设（12分）1.科研工作：①每个学科学术骨干以上成员每年在省级以上期刊上发表本学科论文不少于1篇；②承担至少2项省级以上科研课题，并获省级奖项以上。2.临床工作：①完成三级医院标准中本学科所有技术项目；②科室成分输血率≥95%;③各项医疗统计指标达到主管部门标准；当年科室发表论文篇数不达标酌情扣分。无申报或完成课题扣1分。未能完成相关技术项目，酌情扣分。成分输血率≤95%扣0.5分。各项医疗统计指标不达标酌情扣分。2分2分④甲级病案率≥95%，无丙

2、级病历;⑤三基考试，考核合格率100%。3.学科队伍建设：学科队伍、人才梯队结构合理，在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。4.学术氛围建设：每年有计划地邀请专家或自行举办学术讲座不少于3次，有计划的派出进修2-3人次。5.教学能力：制作教学内容相关课件，完成教学及临床见习、实习医师的带教工作。6.基本设施：内镜中心仪器设备完好率，使用率达标。甲级病例≤95%扣0.5分，出现丙级病历扣1分。考试合格率未达标，扣0.5分。学科队伍建设不合理、人才梯队落后等酌情扣分。未能完成学术讲座、进修，扣0.5分。未完成教学任务扣0.5分。

3、设备保管不到位、使用率低酌情扣分2分2分2分2分二、制度建设（5分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2.所有在科室执业的医师、护师均已注册。3.执业医师、护士无超范围执业。4.无虚假、违法医疗广告。5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6.在一切医疗行为中无收受红包。7.在一切医疗行为中无收受回扣。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士超范围执业的，当月质控

4、考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。1.5分1分3.1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药师管理制度，交接班制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和

5、国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《医院感染管理办法》。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度确实的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。2分医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主

6、要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。0.5分三、科室管理（12分）1.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。2.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无相关预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室

7、梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。1分1分1分1分3.学科带头人的专业技术水平领先。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。1分1分1分四、医疗质量管理（一）门诊医疗质量与持续改进（12分）1.1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。未按

8、规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。1分依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4.对门诊医师“