住院患儿的健康评估课件.ppt

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1、住院患儿的健康评估一、健康史采集（一）内容1.一般情况姓名、性别、年龄、抚养人、病史提供者与患儿的关系。一、健康史采集入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*籍贯病史完成时间一、健康史采集2、主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果多项主诉应按发生顺序分别列出3、现病史诱因、发病时间、过程、主要症状及伴随症状、诊疗经过、一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便）一、健康史采集4、个人史出生史喂养史生长发育史:体格发育/智力发育<7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：生活史一、健康史采集5、既

2、往史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史6、家族史近亲结婚家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史一、健康史采集（二）注意事项人文关怀（和蔼可亲）不能用暗示的语气诱导准确（认真听、重点问）---患儿和家长危重患儿边抢救边询问二、身体评估（一）内容一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神一般测量：TRPWBp*头围*胸围腹围身长皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区二、身体评估头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜

3、咽部扁桃体二、身体评估颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征触诊：语颤/哭颤叩诊：清音/浊音/鼓音听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音二、身体评估心脏望诊：心前区是否隆起/心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感叩诊：心浊音界大小听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音二、身体评估腹部望诊：肠型/肠蠕动波/脐部触诊：肝脏/脾脏/包块叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛听诊：肠鸣音/血管杂音二、身体评估脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统·浅反射/深反射肌力/肌张力新生儿/小婴儿原始反射（吸

4、吮、觅食、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征二、身体评估辅助检查摘要与讨论诊疗计划入院诊断治疗原则主要疾病拟作主要检查并发疾病伴发疾病XXX二、身体评估（二）注意事项光线充足，温度适宜，照顾害羞心理及自尊心体位不必强求（尽量让孩子与亲人在一起）人文关怀（和蔼可亲）检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）危重患儿边抢救边询问