抗凝治疗doc资料.ppt

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1、抗凝治疗(AnticoagulantTherapy)抗凝治疗适应症短暂性脑缺血发作进行性缺血性卒中椎基底动脉系统血栓形成反复发作的脑栓塞心房颤动的卒中预防肺栓塞、深静脉血栓急性冠脉综合症介入术后心脏换瓣术后等抗凝治疗禁忌症有消化道溃疡病史者；有血液病、出血倾向者；严重高血压（180/100mmHg)；严重肝、肾疾患者；临床不能除外脑出血者。凝血生理学正常情况下，机体的凝血与抗凝血之间保持着动态平衡，以确保血液循环正常运行。维持凝血、抗凝血之间平衡的基本要素：1）血浆成分（凝血、抗凝血及纤溶相关因子）2）血细胞质和量3）血管

2、结构和血管内皮细胞功能4）血液流变学是否正常。在以上相关因素中，任何一方面异常就会造成凝血与抗凝血以及纤溶之间平衡紊乱。但是，凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统和抗凝血系统之间的功能平衡，以及血管内皮对凝血与抗凝血平衡的调节。凝血因子组织因子TF维生素K依赖因子(FII,FVII,FIX,FX)，这些凝血因子在合成后期需要维生素K参与。接触活化因子(FXII,FXI,PK,HMWK)血浆暴露在各种带负电荷物质表面时，这些因子参与表面发生的一系列反应；其他因子（FI,FV,FVIII,FXIII,vWF,FIV)凝血过程凝

3、血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。凝血过程大体分三个阶段：1）因子X激活成Xa；2）因子II（凝血酶原）激活成IIa（凝血酶）；3）因子I（纤维蛋白原）转变成Ia（纤维蛋白）凝血过程XXaV+Ca2+凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血过程内源性激活途径损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子X激活从而发生凝血。外源性凝血途径依靠血管外组织因子释放的因子III来参与因子X的激活，称为外源性激活途径。

4、抗凝治疗药物肝素肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素辅助因子II。肝素+抗凝血酶III可使后者与凝血酶的亲合力增强100倍，使两者结合更快、更稳定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素辅助因子II后，激活后者，被激活后的肝素辅助因子II特异性的与凝血酶结合成复合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三个辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快1000倍。特点：作用快、维持时间短。监测指标：APTT（部分凝血活酶时间），维持在基础值的1.5-2倍。抗凝治疗药物口服抗凝药物华法令、新抗凝片双香豆素及其衍生物的

5、抗凝作用主要是通过拮抗依赖VitK的凝血因子（II、VII、IX、X），可阻碍血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用显效慢（通常在用药后24-48小时甚至72小时），持续时间长，单独应用仅适用于病情发展缓慢的病例或用于预防房颤患者发生卒中。监测指标：凝血酶原时间、活动度及INR（维持在2.0-3.0）。抗凝治疗维持时间TIA或进行性卒中及椎基底动脉血栓形成者应在发作或病情控制后，再维持半年-一年左右，视病情稳定情况而定。房颤者需终生抗凝。抗凝治疗注意事项抗凝前必须排除出血性疾病；抗凝治疗期间应密切观察出血倾向，如皮

6、下出血、牙龈出血或鼻出血，应该向家属及病人交代注意事项，发现尿色变红或大便发黑应高度引起重视。抗凝治疗期间应隔日复查尿、便常规及潜血。避免可能导致出血的针灸、拔针、外科小手术应用水杨酸盐、巴比妥盐、保泰松、VitK等药物时应注意其与口服抗凝药物的相互作用。抗凝治疗发生出血的处理轻微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、镜下血尿等。酌情减量、密切观察。严重出血，如：消化道出血或颅内出血，停止抗凝。1）应用肝素时出血：硫酸鱼精蛋白对抗，剂量为1mg/100u,注射时用无菌盐水稀释至浓度为10mg/ml,以<5mg/min静脉点

7、滴，一次总量不超过50mg。2）口服抗凝药出血：立即给予vitK110-40mgim，或25-50mg加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，每分钟不超过5mg。ICU患者深静脉血栓形成的预防ICU患者是深静脉血栓形成的高危人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着显著的特殊性。DVT的预防在国内外已有多个共识或指南，但目前还没有针对ICU患者DVT预防的指南。发生DVT的危险因素血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发

8、生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。DVT的危险因素包快原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C或S缺乏等；继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病