结核病病历模板首次病程记录.doc

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1、20XX年X月X日XX时XX分结核病首次病程记录患者缘于自X年X月起无明显诱因下开始出现"咳嗽，咳痰"症状，呈阵发性发作，多为白色黏痰，有时带黄脓痰，夜间及活动后症状明显，胸闷气短，体力下降，伴胸闷症状，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，未有畏寒寒战，期间曾自服药物治疗，病情无好转，在社区卫生所就诊，拟支气管炎进行服药治疗，病情反复，症状逐渐加重，今XX卫生所转诊我站进一步诊治。发病来精神稍差，食纳较前下降，体重逐步减轻，无咯血及关节肿痛等。体格检查：T:36.5℃，P:65次/分，R20次/分，BP/mmHg，发育正常，中等体型，神智清楚，自主体位，对答切题。辅助检查：胸部X/CR

2、/CT示：痰涂片检查结果示：痰培养结果示：肝功能检查：胆红素检查：肾功能检查：血沉：血清结核抗体：血糖：血脂：血常规：尿常规：其它检查结果示：根据患者病史和以上临床资料，经我站肺结核诊断小组讨论复核，患者诊断为：1：2：3：诊疗计划：现经知情同意沟通，患方同意接受治疗并签同意书，予按FDC-2HRZE/4HR方案规范抗结核治疗，同时适当保护肝、肾功能、改善营养对症处理，嘱注意个人卫生，保护性家庭居住安排，按时复诊复查，如有不适及时就诊。主诊医生：xxx