肺结节评估2016课件.ppt

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1、肺结节的评估2016亚洲共识指南奉贤区中医院内二科概述肺结节定义指肺实质内单发或多发直径不超过3cm的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。小结节（＜1cm）包括亚厘米结节（≤8mm）大结节（1～3cm）。包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。概述美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断。在西欧

2、，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于10/10万人/年。在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国70例，印度171例，泰国119例）。概述肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺结节都能在CT上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有PET的摄取率等因素的影响。恶性结节的特征参数生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<1

3、00天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症；位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润性腺癌中空洞：不规则厚壁空洞（壁厚>15mm）与恶性病变相关大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（>2cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他：血

4、管集束征、支气管充气征VR显示MIA（微浸润腺癌）血管集束征血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。肺静脉血管集束征（肺静脉）肺动脉血管集束征（肺动脉）血管集束征及胸膜凹陷征胸膜凹陷征：指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影，系肿瘤瘤体内的瘢痕组织牵拉临近的脏层胸膜所致。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。充气支气管毛刺征分叶征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷相关切迹结节内钙化空洞一、不确定性质的结节在没有明确的诊断前，所有

5、新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。几乎没有证据支持对实性结节进行2年一次CT监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋CT筛查。薄层CT（≤1mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。一、不确定性质的结节结节是否稳定?1.1在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2对于大小在2年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做CT筛查，时间超过2年。1.3对于胸片发

6、现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。一、不确定性质的结节结节是否稳定?<8mm性质未明的实性结节专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比

7、监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。>8mm性质未明的实性结节2.1对于>8mm性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。2.3用CT监测情况:▪临床上预测其为恶性的概率很低(<5%)▪活检阴性，PET评价病灶非高代谢▪充分了解疾病有进展的风险，患

8、者更愿意这种非侵入性的方式2.5需要在3-6月，9-12月，18-24月进行连续的薄层CT的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次2.5其为恶性的可能性为5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做PET进一步明确结节的特征。注意不能用PET进行筛查2.6功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要非手术活检：▪