社区慢性病健康管理规范化指导课件.ppt

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1、社区慢性病健康管理规范化指导厉季昌1社区慢性病规范化指导档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内容要规范并与个体化评估相结合.随访理管要规范：管理前要诊断性评估.分级分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管理.和1次较全面的健康体捡.档案填写要规范(纸质或电子)：信息真实，必填项目完整且无逻辑性错误.对每个管理患者评估要规范：按照国家、省规范和指南要求进行评估.。2社区慢性病规范化指导对社区指导要规范：指导也要按规范和指南要求先进行评估并实行个体化指导。流程和步骤制订要规范合理：如各项生物指标制订操作流程

2、要规范合理。质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心和社区服务站的社区医生对慢性病患者随访、干预、指导是否按制订的流程进行操作。各社区应配备测身高.体重.腰围.血压.血糖.设备.3目的培养社区医生规范化管理慢性病患者.高危人群和重点一般人群。社区医生能对慢性病患者,高危人群和重点一般人群.实行个体化指导与评估，改变或控制危险因素。控制发病率和并发症。延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。通过规范化管理来改变管理的依从性.提高三率(知晓率、治疗率和控制率)4目的实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者（无心血管

3、危险因素、无并发症或合并症的患者、管理依从性较好的）可实行一般性管理如测血压、血糖和一般的健康教育，对血压、血糖控制不达标者（有心血管危险因素、有并发症或合并症的患者、管理依从性差的）要实行重点强化干预指导。做好基线调查的评估并上报社区卫生服务中心一县疾控中心5按照规范.制定技术指导6为什么要健康管理？7归根到底,危害我们健康的是什么？目前危害人们健康的大部分疾病均属于生活方式疾病,这些疾病的病因60%来源于我们自身存在的不健康的生活方式.吸烟、酗酒、髙盐饮食、高脂饮食、不合理膳食；缺乏体力锻炼；超重、肥胖；

4、心理紧张等因素。为了健康和预防疾病必须学会吃和动。8我国经济和社会的快速发展，物质的极大丰富，人民生活水平的不断提高，与“食”具进的人们“餐桌”发生了很大改变。9社区建康管理经典方法合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡控制体重定期做健康体检《促进健康和防止疾病.查出潜伏疾病.查出风险因素.干预和预防复杂的疾病》10慢性病防治关键点——“3个环节”和“3个人群”11湖州市慢性病示范社区专用档案12湖州市示范社区高危人群专用档案13长兴县慢性病示范社区专用档案14南浔区创省级慢性病示范区髙危人群专用档案15南浔区创

5、省级慢性病示范区患者专用档案16饮食治疗：吃多少、吃什么、怎么吃。运动治疗：动多少、动什么、怎么动。戒烟限酒：怎么戒、怎么限。心理疏导：调解心情、疏导心理。控制体重：怎么控、控多少。慢性病非药物治疗（行为干预）17饮食、运动治疗是治疗糖尿病.高血压的基本措施饮食、运动、药物三者科学结合再加上掌握糖尿病和高血压知识、就能有效控制病情。18合理膳食19合理膳食低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量

6、不超过25克；脂肪供能＜30%，饱和脂肪＜10%高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日25~30克适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克戒烟：20合理膳食能量平衡（摄入量=消耗量）酸碱平衡（肉类与蔬菜类比例平衡）三大营养素比例平衡蛋白质15-20%脂肪20-30%碳水化合物55-60%三餐热能比合理早：中：晚=30%40%30%21膳食指导的原则可以筒化为一多三少即摄

7、入种类多量少.盐少.油少22膳食处方开制23处方开制的目的1、结构合理：三大营养素和三餐热能匹配合理。2、保障能量平衡：量出为入，维持正常体重。3、量化指导：能使行为干预落实日常生活中。达到控制体重、维持血糖.血压在正常水平和防治并发症的目标。24体型判断标准体重指数计算公式：体重指数（BMI）=实际体重（kg）÷身高（cm）2BMI范围体型评价＜18.5体重过低18.5－23.9正常24－27.9超重≥28肥胖25简易膳食计算方法膳食总热量的计算：日需膳食总热量=标准体重×每公斤体重所需热量标准体重（公斤）

8、=身高（厘米）－105（男性）标准体重（公斤）=〔身高（厘米）－100〕×0.9（女性）年龄超过60岁患者，年龄每增加10岁，每日需要总热量酌情减少10%左右。26不同体重和体力劳动每公斤体重热量需要(千卡)劳动强度职业举例肥胖/超重正常体重低卧床卧床休息1515～2020～25轻度体力劳动买菜煮饭清理衣物20～2525～3035中度体力劳动播种除草饲养家畜303540重度体力劳动耕地搬运建筑伐木3