四 大 穿 刺 术教学文案.ppt

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1、首都医科大学附属北京天坛医院急诊科郭伟四大穿刺术胸腔穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺胸膜腔穿刺适应症：明确胸腔积液的性质；减轻压迫症状，气胸、肺压缩达20-30%以上抽气减压；脓胸须抽脓及注药；肿瘤通过穿刺化疗等。禁忌症：包括不合作的病人；出凝血功能异常；血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。相对禁忌症：机械通气和肺大疱；在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。准备工作知情同意书，胸片。说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。穿刺方法嘱病人取坐位，面向

2、椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间；穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。常规消毒皮肤，盖消毒洞巾。2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的胶皮管夹闭）在麻醉处缓缓刺入，

3、当抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接注射器，松开卡子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。注意事项操作中应密切观察病人反映，如：头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸闷或剧痛，晕厥等胸膜过敏反应，或出现咳嗽，气短时，应立即停抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他的对症处理。一次抽液不可过多过快；诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为

4、气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气量不超过800-1000ml。检查瘤细胞时，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操作时应更慎重。腰椎穿刺适应症中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎;脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出血;颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;腰麻;做脑或脊髓造影;早期颅内高压的诊断；蛛网膜下腔出血放出少

5、量脑脊液以缓解症状。禁忌症颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变；脑疝或疑脑疝者；腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变；休克、衰竭或濒危病人；高位颈椎外伤者。准备工作腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培养者准备培养基。知情同意书，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。心理准备：减轻病人压力。操作方法嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，使脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。穿刺点一般以髂后上棘连

6、线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培

7、养时，应采用无菌操作留取标本。检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。注意事项腹膜腔穿刺术适应症抽液检查腹水的性质与病原。大量腹水放液减轻症

8、状。腹腔内给药。行人工气腹作为诊断和治疗手段。进行诊