北京市卫生行政许可文书.doc

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1、北京市卫生行政许可文书行政许可申请表（生活饮用水——新办）申请单位北京市XXXX有限公司经济性质有限公司联系电话8213XXXX手机号码139XXXX法定代表人张X负责人张X注册地址北京市XXXXXXXX(与营业执照一致)邮编：1000XX生产经营地址北京市西城区XXXXXXX(与供水范围一致)邮编：1000XX建筑面积XX使用面积XX应体检人数X实体检人数X申请许可事项供水单位卫生许可证核发申请许可项目二次供水（无负压或高低位水箱或低位变频）提交材料目录：1、□营业执照复印件□企业名称预先核准通知书2、□卫生管理

2、制度3、□制水工艺及流程图□布局平面图□透视图□管网平面布局图4、□涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件□消毒设备设施卫生许可批件复印件5、□水质检验设备及可检验项目6、□从业人员健康和卫生知识培训证明；7、□主要制水设备清单8、□水源卫生防护情况说明9、□水质检验报告10、□固定营业场所产权证明或租赁合同11、□清洗设备清单□卫生维护工艺流程说明注：集中式供水单位提交1—9项、二次供水提交1—5项，供水设施卫生维护单位提交1—3、6、9—11项以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我

3、（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）：张XX20XX年XX月XX日05.10.01-WSXK1.1北京市卫生和计划生育委员会制定