人工肝血液净化基础.ppt

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1、ICU&血液净化中心人工肝血液净化基础近代人工肝分型分型主要技术功能I型(非生物型)血液透析/滤过血液/血浆灌流解毒功能为主II型(中间型)血浆置换清除毒性物质补充生物活性物质III型(生物型)体外生物反应装置生物合成及转化IV型(混合型)III型与I型,II型的结合兼有I型,III型功能1994,Uchino非生物型人工肝采用的血液净化技术血液透析(hemodialysis)血液滤过(hemofiltration)血液灌流(hemoperfusion)血浆置换(plasmaexchange)O’Grady定义肝性脑病-急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治疗肝性脑病血液透析h

2、emodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质氨-氨基丁酸(GABA)鱆胺(Octopamine)溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散HD的管路连接动脉血路静脉血路透析液超滤废液早期血液透析50年代,“氨中毒”占主导地位NH3是可透析的小分子物质58年,KileyHD治疗肝昏迷血氨降低,意识恢复最终存活率不优于传统疗法74年结论HD去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD不能治疗肝衰竭透析技术的改进1975年,Opolon聚丙烯腈膜(PAN)磺化聚丙烯腈膜(AN69)分子量5000Dalton,为铜仿膜的10倍肝昏迷动物模型

3、,意识恢复/脑电图改善,均优于低通透性的铜仿膜清除游离脂肪酸,AAA,多肽等中分子物质PAN透析的疗效76年,Opolon9例急性肝坏死深度昏迷的病人5例完全清醒反复透析可延长病人的存活时间76年,Knell透析液中加入支链氨基酸,仍采用铜仿膜4例病人仅1例存活(25%)疗效与清除物质分子量有关PAN透析的疗效病例清醒率存活率75年Opolon急性肝坏死深度昏迷9例5例(55.6%)76年OpolonALF肝昏迷10例6例(60%)77年SilkFHFIV°肝昏迷24例9例(37.5%)8例(33%)78年DenisFHFIV°肝性脑病41例17例(41.5%)9例(22%)8

4、7年GardereFHFIII°肝性脑病29例13例(44.8%)HD治疗肝肾综合征1997年,Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例(12%)完全恢复2000年,ArroyoⅠ型HRS:非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应1997年,Kaplan肝肾衰竭病人肝移植后有助于维持水,电解质和酸碱平衡HD治疗的缺陷清除毒素效力有限不良反应低血压消化道出血SEPSIS失衡综合征-渗透性脑水肿超滤-再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用IHD的缺陷渗透性脑病颅内压(ICP)脑水肿有效动脉血容量(EBAV)透析失衡综合征超滤-再充盈失衡低动力

5、循环脏器缺血UF＞0.25ml/min/kg血浆区细胞外液细胞内液渗透性脑水肿短时内清除大量溶质脑血流灌注降低(相对高渗)血流动力学不稳定血流动力学不稳定的基础高动力循环–脆性循环高心排量+低外周阻力IHD高流量–EABV再充盈失衡–外周血管阻力低动力循环缺血性脏器衰竭/MODS血液灌流hemoperfusion,HP活性炭吸附中性树脂吸附离子树脂吸附HP的管路连接动脉血路静脉血路BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素-肝性脑病早期血液灌流早期应用HP治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应炭粒脱落造成

6、肺栓塞72年,华裔学者TMSChang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量5000Dalton物质去除蛋白结合物质活性炭灌流的疗效病例清醒率存活率74年GazzardFHFⅣ°肝性脑病22例11例(50%)10例(45.5%)77年SilkFHFⅣ°肝性脑病37例38%82年GimsonFHF(药物性)76例Ⅲ°肝性脑病31例65%70%88年O’GradyFHFⅢ°肝性脑病75例Ⅳ°肝性脑病62例50.0~51.3%34.5%**非灌流组39.3%LondonKing’sCollegeHospitalLiverUnit包膜活性炭血液灌流74~88年,HE治疗经验吸附苯丙氨酸

7、,酪氨酸,蛋氨酸吸附硫醇,-氨基丁酸,胆汁酸,短链脂肪酸不吸附血氨,结合胆红素75例Ⅲ°HE存活率50%~51.3%62例Ⅳ°HE存活率HP34.5%,非HP39.3%不能解决脑水肿,肾衰等主要并发症我国血液灌流情况80年代初曾开展疗效不确切不良反应多95年,浙医大一医院李兰娟教授血液灌流+血液透析/血液滤过3例重症肝炎1例存活活性炭血液灌流的缺陷生物相容性差激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏白细胞计数下降不良反应低血压出血,凝血,溶血发热,继发感染血液透析吸附治疗超滤液透析液血液灌流不良