医保、新农合知识讲座及培训课程课件.ppt

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1、花都狮岭都市妇产医院二〇一四年十月二十日职工基本医疗保险、城乡居民医保相关知识培训一、基本概念二、职工医保三、新农合四、城乡居民医保五、就医流程城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助高级干部医疗照顾公务员医疗补助补充医疗保险城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成城乡居民医保2015.01.01社保年度：城镇职工以本年7月1日至次年6月30日城镇居民以本年9月1日至次年8月31日城乡居民以本年1月1日至当年12月31日为一个保险年度（统称“社保年度”）月度

2、结算：按自然月计算三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围医保几个基本概念起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。医保几个基本概念基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险

3、支付合计的最高限额。职工医疗保险累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2013社保年度为382512元。居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。医保几个基本概念参保对象基本医疗保险：用人单位在职职工及退休人员、灵活就业人员灵活就业人员医疗保险：本市户籍灵活就业人员及外来工待遇水平基本医疗保险：统筹待遇+个人账户灵活就业人员医疗保险：统筹待遇统筹待遇包括：住院、门特（12种）、门慢（17种）、普通门诊一、职工医疗保险（基本医疗保险及灵活就业人员医疗保险）月度缴费设有最低缴费年限，退休人员缴费满最低缴费年限后可不再缴费缴费标准

4、基本医疗保险：缴费工资的10%（单位8、个人2）灵活就业人员医疗保险：社平工资的4%个人账户参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。如需支取个人医疗账户资金，需满足以下条件：1．参保人员退休前出境定居的；2.参保人公职调动的；3．非广州户籍参保人返回户籍所在地并已办理养老、医保关系转出手续的；4．参保人员死亡的。医疗保险－－

5、门诊统筹待遇参加城镇职工医疗保险的参保人在定点的社区卫生服务机构及指定基层医疗机构看门诊，符合报销的部分按照75%的比例报销，每月门诊报销总额不超过300元。例如：10月丁某在某社区卫生服务中心看门诊，总费用400元，其中自费100元，那么属于报销范围的是300元，按照社区医院报销比例75%，则报销的金额为300*75%=225元。10月剩下的报销额度为300-225=75元。医疗保险－－住院待遇平均每例定额4500元住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例统筹支付＝共付段基金支付比例（90%）参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特

6、殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整：（一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。自付费用：医保药品分类诊疗项目乙类项目共付段比例自费率控制：参保人年度住院人次平均自费率（不含乙类先自付部分费用）不得超过以下标准：一级医疗机构5％，二级医疗机构10%，三级医疗机构15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%

7、。参保对象花都、南沙、番禺、增城、萝岗、白云农村户籍人员（部分农转居人员）待遇水平统筹待遇，项目总体比居民医保少、报销比例总体居民医保略低年度缴费，自然年二、新型农村合作医疗需每年缴费困难人员由政府全额资助缴费标准各区不同，从380至520不等过渡期内，参保人员医疗保险待遇按2013年城镇居民医保年度规定标准执行。新农合－－－门诊统筹待遇（一）普通门诊医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%）基金统筹：50%（医保75%）年度限额300元（二）产前门诊前提：符合计划生育政策支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目）基金