医保农合病历质量培训

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1、如临深渊，如履薄冰学习是高尚的行为，请不要拒绝！乳腺导管癌乳腺导管内癌高血压肾病肾性高血压病历共享1张秀兰586401.诊断错误萎缩性胃炎2.治疗错误3.书写的错误，前后矛盾如果病历没有复印，要强制整改！病历共享2程兴堂802954诊断的错误；诊断与体征不符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准慢性肺心病的标准（ECG、胸片、心脏超声）心功能4级的诊断标准主要诊断的错误选择赵学平58829糖尿病的诊断，口服二甲双胍卵巢无水酒精硬化术脑梗塞过度不治疗刘银友802912体温390脓胸，局部应用抗生素替硝唑胸水培养为耐药的大

2、肠埃希菌感染治疗：阿莫灵+左氧氟沙星PO有关出院记录不能各科一个版本，（结核科）执行新版出院记录，不能有很强的随意性！新出院记录的重点取消了多项内容，给临床医师减负。便于管理。诊断的核心部分诊断的原则：病因+部位+病理+临床表现肿瘤的诊断：部位+病理+临床表现（注明单、双侧）诊断的核心部分循环系统疾病的诊断：病因诊断风湿性心脏瓣膜病病理解剖诊断：二尖瓣狭窄心脏增大电生理诊断心房纤颤病理生理诊断心力衰竭心功能分级心功能4级自费药物自费药物的文档，各科室都有打电话查询容易忽视的药物：麻醉药物介入药物（碘佛醇)高血

3、压病不要过早进行危险分层要进行血压的监测糖尿病入院没有糖尿病的，要在病程中记录，并填写在其它诊断中糖尿病2型，统一为阿拉伯数字；不同于心功能的分级诊断。心功能4级心功能分级心功能4级在病历中太多，依据不充分NYHA美国的心功能分级标准心功能4级不能应用的药物美托洛尔，负性肌力药物，不能抢救治疗，可提高生活质量，延长生命其它的分级可以使用EF的测定，脑钠肽的分级心功能分级Killip分级仅适于心肌梗死，不能用于其他疾病的心衰分级Ⅰ级：代偿阶段Ⅱ级：听诊、ECG、胸片Ⅲ级：肺水肿Ⅳ级：心源性休克Ⅲ级、Ⅳ级多在临床

4、上出现合并。有关心力衰竭有关充血性心力衰竭的取消AHA的研究多因素参与的病理生理改变心力衰竭比充血性心力衰竭更合适温馨提示进入到临床路径的疾病，手术要写明手术入路；妇科疾病：子宫肌瘤切除术后经腹经阴腔镜下温馨提示超声检查的补填计费中有15元的图文报告病历中的规范诊断脑梗塞---脑梗死心肌梗塞–心肌梗死酒精的计算以“g”来计量饮酒量x酒精含量x0.8，不能单纯写饮酒量1斤患者一次住院只能有一个主要诊断对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断选择的一般原则主要诊断的选择不能作为主要诊断的疾病：

5、疾病的终末期，尿毒症多脏器功能衰竭呼吸循环衰竭病因诊断明确，不能用做主要诊断。尿潴留-前列腺增生主要诊断：前列腺增生伴尿潴留混合痔术后的尿潴留病因诊断不明确，可以体征、症状作为主要诊断。发热、头痛、血红蛋白尿等主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。如：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，在重症监护治疗。应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。如：行胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进

6、行治疗。应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术。应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操

7、作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。如：切口脂肪液化胃术后主要诊断选择原则除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。如：1.心脏瓣膜病心肌缺血2.胆囊炎消化道溃疡主要诊断选择原则通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任

8、何一个均可做为主要诊断。举例：冠心病高血压病2级糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断（疑似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。如：胸腔积液性质待查恶性？结核性？肺炎旁胸腔积液主要诊断选择原则多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破