传统医学师承出师考核申请表

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1、附件1：传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族照片出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章

2、年月日1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4、个人简历应从小学写起。附件2：传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族照片出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药

3、行政部门审核意见印章年月日1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4、个人简历应从小学写起附件3：居民对技术专长的评议评价情况一览表被评议评价者基本情况（由评议评价者本人填写）：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：姓名住址身份证号对被评议评价者的评议评价内容你认为他的医术专长是什么你认为他医术专长的

4、治疗效果如何(划√)好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()患者对技术专长的评议评价情况一览表被评议评价者基本情况（由评议评价者本人填写）：姓名性别年龄身份证号工作试用单位住址30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）

5、：姓名住址身份证号所患疾病对被评议评价者的评议评价内容你认为他的医术专长是你认为他医术专长的治疗效果是(划√)好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()好()较好()一般()差()附件4：湖南省传统医学师承出师和确有专长人员考核汇总表填报单位（市州卫生局公章）填报日期：年月日序号姓名性别身份证号码师

6、承/专长人员学历或学力师承老师姓名及资质(师承人员填写)技术专长(专长人员填写)工作试用单位及年限省中医药管理局审核意见成绩技能笔试填报人签名：审核人签名：负责人签名：