师承出师考核申请表

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1、附件1传统医学师承出师考核申请表姓名 性别 民族  出生年月 籍贯 出生地点 参加工作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话(手机) 传 真 电子邮件地址 个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕   业结                        指导老师姓名 指导老师单位 指导老师职称 指导老师工作年限 指导老师联系电话 指导老师通讯地址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指导老师意 见   签  名：    年   月   日核准指导老师执业

2、的卫生、中医药行政部门初审意见    印 章       年   月   日各市州中医药行政部门复核意见 印 章       年   月   日省级中医药管理部门审核意见  印 章       年   月   日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。附件2传统医学医术确有专长考核申请表姓名 性别 民族  出生年月 籍贯 出生地点 参加工作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通

3、讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传真 电子邮件地址 个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕     业结                           本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日               1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。附件3掌握传统医学诊疗技术证明证

4、明人姓名 被证明人姓名 证明人所在单位 证明人电话单位：手机：证明人《医师资格证书》编号：被证明人技术专长评述 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。证明人签字：            年月日附证明人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（A4纸复印） 附件4 传统医学师承和确有专长考核汇总表 市州:                                                            年  月  日序号县区姓名性别出生年月身份证号技术专长工作单位临床实践技能成绩传统医学师承/确有专长考核　　　　　　

5、　　　　                                        备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。