剖宫产瘢痕妊娠课件.ppt

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1、剖宫产瘢痕妊娠小手术高风险“小”人流，“大”出血？No.1No.2No.3No.4日期1994.41997.51998.72002.3年龄30283240孕周8+4W8+1W8+2W8+5WCS史8m3y11y15y人流术中出血1000ml1500ml1300ml1000mlDSARUARUA双侧UALUAUAE双侧双侧双侧双侧子宫保留保留保留切除*定义剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。在人流过程中，很容易出现大出血、子宫破裂甚至死亡。是一种潜在凶险非常可怕的妊娠。发病率逐年上升，值得大家高度重视。发病率目前，

2、其发生率达到1/1800~1/2216，占所有异位妊娠的6.1,已超过宫颈妊娠的发生率（1/18000）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。临床特征临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。病理学基础资料表明：子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的

3、特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与脱膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠CSP人流大出血，子宫破裂，死亡以往罕见，近年来临床比较常见受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是一种异位妊娠；严重危机妇女健康的疾

4、病发病原因CSP发生的要素：1、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着床位置偏下？2、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织通过子宫剖宫产瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；3、伴有绒毛/胎盘植入。CSP率迅速增加剖宫产率高长效避孕率低诊断水平提高终止妊娠、保留子宫、杜绝严重并发症剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷6.9%--19.4%有瘢痕缺陷；（4253名妇女）多次CS、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及CSP的关系？（单层缝合、双层缝合）剖宫产瘢痕缺陷287例妇女，产后6-9个月；下段肌层厚

5、度（mm）瘢痕缺损阴道分娩11.61次CS8.361%2次CS6.781%3次CS4.7100%随着CS次数增加，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的几率增加。与CSP发生的相关因素CS次数缝合方法CS指证CS间隔多发生在两次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与该处病变有关。子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。需验证，31.4%指证是臀先露。这可能与以臀

6、先露为手术指证的剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关？与间隔时间无关，数月—数年总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。子宫瘢痕妊娠结局1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出

7、血，如未及时处理，可危机患者生命。诊断诊断要点（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3）人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。诊断陷阱症状无特异---

8、不警觉小手术---不重视最初罕见---不了解超声医生---不沟通B超—“标准”：