体外电场热疗机(太空舱).doc

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1、深圳德尚泌尿外科医院特殊治疗知情同意书〖体外电场热疗机（太空舱）〗患者姓名：性别：年龄：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前患者诊断为：根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：体外电场热疗治疗。并告知如下：此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。2、进行上述治疗的目的在于将电极之间的人体组织及病变组织加热，通过其热及高频电磁场效应，达到增强血液循环，改善局部代谢，降低肌肉及结缔组织张力，加强白细胞吞

2、噬能力，调解免疫功能等作用，从而达到机体组织的亚急性、慢性炎症的目的。3、临床适用于慢性前列腺炎、良性前列腺增生、盆腔炎的治疗。4、可能存在的风险:尿道、膀胱结石者；装有心脏起搏器患者，体内有金属假体者，有聚热灼伤的风险，对出血性疾病和有出血倾向者，治疗部位有伤口未完全愈合者；心血管代偿功能不全者；结核病活动期患者，孕妇及月经期等患者均有加重病情的风险。5、替代治疗方法：；保守治疗等。患者知情同意并签字。患者签名或患者近亲属签名日期年月日医生签名签名日期年月日