产后出血的预防与处理课件.ppt

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1、产后出血的预防与处理——凌萍产后出血相关的新定义产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。严重产后出血：胎儿娩出24小时内出血量≥1000ml。难治性产后出血：经宫缩剂，持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血原因子宫收缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍产后出血的原因及对应的高危因素常用的估计出血量的方法有：称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mmHg)，血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。但是

2、在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。休克指数与估计出血量产后出血的预防加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。产后出血的处理一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助

3、产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。（一）子宫收缩乏力的处理1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。2.应用宫缩剂：(1)缩宫素(2)卡贝缩宫素(3)卡前列素氨丁三醇(4)米索前列醇：

4、(5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓以及麦角新碱等。3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~2.00g。4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。(1)宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。水囊或纱条放置24~48h后取出，注意预防感染。(2)子宫压迫缝合术：最常用的是B-L

5、ynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。(3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。(4)经导管动脉栓塞术(TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。(5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢

6、子宫血管吻合支结扎图1子宫血管结扎术步骤示意图（二）产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48h后取出）。1.子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。2.子宫破裂：立即开腹行手

7、术修补或行子宫切除术。（三）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为