2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南.ppt

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1、2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南中华心血管病杂志2018年9月第46卷第9期ChinJCardiol，September2018,Vol.46,No.9推荐类别的定义Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。定义本指南所指的稳定性冠心病（stablecoronaryar

2、terydisease，SCAD）包括3种情况：1.慢性稳定性劳力型心绞痛2.缺血性心肌病3.急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。诊断一、症状与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：胸骨体之后（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感（3）持续时间：通常持续数分钟至10余分钟（4）诱因：与劳累或情绪激动相关心绞痛分级加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、

3、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。二、验前概率（pre-testprobability，PTP）低概率PTP<15%中低概率15%≤PTP≤65%中高概率65%85%有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF

4、）<50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径。LVEF≥50%，根据PTP决定后续诊断路径。（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）65%85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗

5、。三、体征心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。四、实验室检查评估心血管危险因素及判断预后的重要方法五、心电图检查对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）

6、；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。六、胸部X线检查胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。七、超声检查静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能

7、性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。七、超声检查所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。八、诊断心肌缺血的负荷试