中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读.ppt

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1、中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)背景我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%2021/8/52背景北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10％～25％。清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％。清洁手术感染率为2.6％～5％。在细菌的流行病学方面：主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。2

2、021/8/53背景神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。2021/8/54中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见

3、,供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。背景2021/8/55中枢神经系统感染肺部感染其他系统感染单纯外科伤口感染目录2021/8/56（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。中枢神经系统感染2

4、021/8/57高危因素中枢神经系统感染2021/8/58病原学诊断标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1—4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。中枢神经系统感染—诊断2021/8/59（1）临床表现中枢神经系统感染—诊断2021/8/510（2）临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。（3）血

5、液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。中枢神经系统感染—诊断2021/8/511（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验中枢神经系统感染—诊断2021/8/512（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。中枢神经系统感染—诊断2021/8/513中枢神经系统感染—治疗备注：1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。2、杀菌剂如磺胺类、青

6、霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。2021/8/514表1中枢神经系统感染经验治疗方案中枢神经系统感染—治疗2021/8/515目标性抗菌药物治疗表2目标病原菌治疗方案可选方案MRSA以及MRSCon糖肽类药物万古霉素（具体方案根据体外药敏试验）（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药鲍曼不动杆菌美罗培南（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌

7、素鞘内用药铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南肺炎克雷伯菌美罗培南头孢吡肟肠球菌属（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。中枢神经系统感染—治疗2021/8/516病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48~72h效果不明显、病情重时可以

8、考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻