股骨多段骨折课件.ppt

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1、股骨干多段骨折骨一科患者，男性，51岁，主因“高坠伤致右大腿疼痛、肿胀、功能障碍6小时入院”。入院体检：右大腿疼痛剧烈，肿胀明显，未见皮下瘀斑，畸形明显，各方向主动活动障碍，末梢血运好，足背动脉博动好，五趾活动灵活。X线治疗经过：患者入院后，完善各项化验检查，行患肢牵引，重量4kg，并行脱水消肿等对症药物应用，确定无手术症，于2017-6-20行手术治疗。术式：髓钉内固定术。术后处理：1、术后预防应用抗生素；2、脱水、消肿药物应用，抬高患肢以利消肿；3、术后第2天开始主、被动活动髋、膝、踝关节，防止深静脉血栓；4、

2、对症处理。术后X线术中遇到的问题骨折近端复位困难，最后行接骨板辅助固定。闭合复位困难，后选择有限切开复位。骨折多段骨折，中部骨折劈裂，后行钢丝辅助固定。骨折复位后发现有骨缺损，为患者行缺损处骨诱导材料植入。术后X线定义股骨小转子下5cm至膝关节上9cm的范围发病率占所有骨折的6%以青壮年多见。多有强大暴力造成。需注意几点：双侧股骨干骨折死亡率接近30%X线：需拍摄同侧膝髋关节X线片注意观察远端血运循环临床表现局部疼痛、肿胀或瘀斑、活动障碍、肢体短缩、畸形，甚至休克。治疗原则恢复肢体的对线、旋转和长度保存血液供应以促进骨折

3、愈合并防止感染促进患肢及全身的康复治疗保守治疗骨牵引手术治疗切开复位内固定闭合复位内固定外固定架手术适应症牵引失败软组织嵌入：骨断端不接触，或不能维持对位，检查无骨擦音合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定骨折畸形愈合或不愈合者关于本病例体会（1）患者转子下有骨折存在，转子下所承受的负荷是人体最高的，本患者在闭合复位中遇到了相当大的困难，手术这也是本患者在转子下行接骨板辅助固定的原因。关于本病例体会（2）对于此类患者，应首选闭合复位髓内钉内固定，手术时行牵引床复位。锁定板内固定会产生集中式应力，对组

4、织刺激较大，且术后并发症多，对患者肢体的生物力学干扰太大，因而逐渐被淘汰。关于本病例体会（3）严重的分离，建议使用钢丝，但一定要保护骨折块的血运。关于本病例体会（4）骨折块就像皮瓣的皮肤，而附着的软组织就像是血管蒂。多段骨折复位后多有骨折端的空隙或缺损，较大的缺损，骨痂不能爬行替代，容易有软组织长入，纤维骨痂形成，骨折不愈合。一旦切开，尽量植骨；一旦游离，尽量剪碎。关于本病例体会（5）穿钉技巧（1）术前X线片必须包含髋、膝关节，根据标准x线选择交锁髓内钉的长度和直径往往误差较大，根据健侧股骨大转子顶端至髌骨上极的距离来确

5、定髓内钉的长度比较准确，也可以根据术中扩髓的大小和导针进入髓腔长度来确定髓内钉的直径和长度。使用骨科牵引床牵引患肢，可以过牵使骨折端有少许分离，以利于骨折端复位。若牵引不能达到复位，可以在透视下。于骨折端皮外插入骨圃针撬拨复位。关于本病例体会（5）穿钉技巧（2）进钉点定位要准确。要求选在大转子顶点偏后内的梨状窝处，由于梨状窝较隐蔽，进行扩髓时全靠手的触摸来定位，如果选择钉点不准确髓内钉容易偏离髓腔中心，造成对位不良以及膝外翻或膝内翻，扩髓腔时导致钻头从股骨干上穿出或致股骨干劈裂开，穿钉时尽量摇摆进入，避免锤击，以免导致髓

6、内钉变形锁钉失败。关于本病例的思考（1）骨折块有多少可以接受中华骨科杂志：游离骨块移位距离达到骨干直径2/5以上时，将发生愈合障碍。关于本病例的思考（2）钢丝可以不可以用？钢丝不影响骨的血供，但上钢丝的过程会破坏血运。适应证：严重分离。作用：减少分离，减少不愈合的机率。要点：保护血运，适可而止。关于本病例的思考（3）切开与不切开在治疗新鲜骨折时，许多学者强调保护折端血运及周围软组织，在折端复位时也越来越注重闭合复位。闭合复位存在最大的问题就是折端复位不满意，对于患者及家属而言，无法接受。对于骨折严重粉碎及旋转程度过大的患

7、者，闭合复位困难较大。反复复位不仅损伤折端软组织且延长了手术时间，增加了患者麻醉风险，因此必要时可行有限切开复位。关于本病例的思考（4）什么时候才选择切开？严重的骨折分离----钢丝捆绑。难以进入远骨折端髓腔----小切口将导针送入远折端髓腔。患者的全身状况不允许长时间的尝试插入导针。神经血管损伤。关于本病例的思考（5）不扩髓可以吗？由于断端的分离的骨折块不可能扩髓，髓内钉经过时，会导致骨折块向四周分离。股骨髓钉粗细并不明显影响股骨干骨折的愈合。Maraghy等研究显示，扩髓对髓腔内血供的破坏是暂时的，其发现6周后髓内血

8、供明显增加。因此在安装髓内钉时是否需要扩髓至今仍没有定论。个人观点：简单骨折扩髓，粉碎骨折轻度扩髓。简单骨折坚强固定，粉碎骨折稳定固定。关于本病例的思考（6）髓内钉在治疗股骨干骨折上具有以下优点闭合复位不破坏骨端骨膜，有利于骨折愈合；骨折可获得良好的对位和力线应力分享式力学传导，对患者生物力学的干扰小患者术后能尽早进