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自愿退合申请.doc

自愿退合申请.doc

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1、自愿退合申请内黄县新农合办公室：我是乡镇村人，身份证号是，医疗证号是，因需将原在我村所缴新农合自愿退出，不要求退还参合费用，从自愿退合之日起所发生的一切医疗费用自行承担，与内黄县新农合无任何关系。特此申请。乡镇卫生院盖章签字村委会盖章签字申请人：乡镇卫生院监管人员签字年月日

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