外科休克的监测与小容量新概念课件.ppt

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1、外科休克的监测与小容量新概念华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科白祥军休克常发生于严重创伤患者高危手术患者心脏手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丢失或消化道出血严重的感染(脓毒症）等等在美国*每年2400万次手术，1.5%死亡率*80%的死亡是由于休克不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无创监测和正确的治疗从而早期发现，避免死亡。在我国临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。发病机理各种原因引起的有效循环血量的减少应激反应神经内分泌作用异常微循环功能障碍

2、细胞损伤代谢异常血管活性物质作用休克的诊断早期发现（不准确）体征及主观症状脉搏细数皮肤湿冷神志改变、晕厥生命体征不稳定紫绀口渴、心慌、头晕病理生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿氧输送下降难题：早期发现的标准与诊断标准不同出血或有效容量丢失的估计人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率>100次/分，呼吸20～30次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%～30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至7

3、5mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿推荐的治疗方法传统方法每次确定一个异常指标发现异常指标立即纠正目标：使指标恢复正常全面的生理治疗方法心脏功能：最佳呼吸功能：最佳组织灌注：最佳PtcO2/FiO2目标：使上述指标最佳化休克病

4、理生理学综合分析心脏功能：血流和心肌收缩力增强肺功能：动脉血红蛋白氧合降低组织灌注（氧合）全身血流增加、正常或降低微循环血流分布不均局部组织缺氧、器官衰竭、死亡休克的监测休克的监测临床监测实验室监测血液动力学监测微循环监测呼吸功能监测心电监测临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度实验室监测血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测血液动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后微循

5、环监测常规微循环监测氧运输功能监测呼吸功能监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测经皮氧分压/二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征心电监测常规心电监测动态心电监测休克的无创监测常用监测精神状况皮肤色泽、温度血压：收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg脉率：脉率/收缩压=休克指数0.5正常,1.0-1.5休克,>2.0严重休克尿量：<25ml肾灌注不够,>30ml,休克纠正VO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)休克有创监测常用监测CVP:正常5-10cmH2

6、O,>15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/L其它:动脉血气分析,动脉血乳酸盐,DIC,胃肠黏膜PH值肺动脉导管的优点在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料永久性改变了ICU患者的治疗评价心肌功能；Starling曲线本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示

7、其效果缺点：大多数单位不能实施问题：有创监测有效的监测开始过晚在器官功能衰竭后再监测无效常常不能进行DO2和VO2监测很少监测组织灌注功能有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力诊断方法而非监测手段假设如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？早期积极治疗使得CI,DO2和VO2达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。各组患者临床资料的总结SummaryofClinicalDataoftheGroupsRandomized（N=45）CVP-Control（N=30）PA-Control（N=30）PA-Protocol（

8、N=28）Age，years56.9±2.555.2±3.053.4±2.556.4±3.1Hospitaldays21.9±1.722