医院评审资料课件.ppt

《医院评审资料课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、1规范临床一线服务1认知追踪检查要则追踪检查方法领导决策事项基层科室工作医者做到服务病人就医体验信息评价社会评价职能部门措施传统检查方法医者认知职责病人得到服务追踪检查的实施路径：临床过程质量的实现形式（每项工作必须）：A．建立标准作业程序（SOP文件）B．培训SOP文件（足够培训）C．贯彻、执行SOP文件（同步记录）D．检查、督促、考核E．持续改进、完善提高病人得到临床做到医者知道院科有道一、追踪检查在医院评审中的特定意义与作用1.追踪检查法的基本内涵追踪检查法是JCI认证的关键技术。追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康

2、与生命，影响家庭、关乎社会。应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中心的服务宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提高质量的好抓手。2.追踪检查的节点与内容追踪检查（个案追踪和系统追踪）从病人得到的服务开始，从医者一线服务开始对评审中发现的任何一个质量问题，都将无休止向上追溯——是培训问题？是制度问题？还是资源配置问题？要求：个别问题系统解决是班组科室的问题？是职能部门的问题？还是院级领导的问题？追

3、踪检查内容为影响过程质量实现的所有工作。包括：A.查核文件B.查核记录C.查核内审结果D.查核不合格问题E.查核纠错情况F.查核防错措施3.追踪检查的重点病种：包括但不限于：7个单病种＋3个特种感染病例急性心肌梗死急性心力衰竭社区获得性肺炎（成人和儿童）脑梗死髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查）冠状动脉旁路移植术（三甲重点查）ICU发生呼吸机相关肺炎病人血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者住院发生多重耐药菌感染患者追踪检查的病人选择：包括但不限于以下病人：•前5位疾病诊断的病人•病情比较复杂的病人•当日手术或检查的病人•当日或隔日出院

4、的病人•接受跨专业治疗的病人•与感染预防控制及药物管理有关的病人•需门诊追踪治疗的病人二、医疗质量与安全临床科室追踪要点1.住院服务：患者评估（医、护），病情评估临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等《SOP文件》制订符合标准化管理要求A制订依据B制订单位C批准单位D执行时间E红头文件下发诊疗计划经高级医师批准指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行规范使用和管理药物：特别关注抗菌药物、肠外营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物临床路径：三级医院不少于15个专业，60个病种（心介入、神经介入、骨关节

5、植入、肿瘤疾病四类应含其内）。二、三类技术报批新技术、新项目立项、论证、审批等。手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权管理高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见《实务》P94）危急值确认、报告、接获与处理多学科诊疗：肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等7个单病种过程质量：急性心肌梗死急性心力衰竭社区获得性肺炎（儿）脑梗死髋关节、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术关注：诊疗措施的顺序时限问责要点主动说明采用特定单病种质控内审用表（实务P256-272）围术期预防感染：12项手术（见《实务》P196-199）1手术预防性抗菌用药选择。2预防性抗

6、菌药物使用时间、剂量3未按要求用药应在病历中说明理由。4手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野，如果不涉及手术区，毛发可以不去除;如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好最好使用剪毛的去毛方式。2.患者安全就诊患者唯一标识（编码）诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估科室不良事件报告、分析、整改，同类事件重复发生概率医院环境防止跌倒措施适宜有效。如走廊扶手、

7、卫生间、楼梯及地面防滑等。3．手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量关注新增项目：麻醉中发生未预期的意识障碍麻醉中出现氧饱和度重度降低全身麻醉结束时使用催醒药物麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻4.重症救治重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。重症监护患者入住、出科符合指征

8、（实务P91）实行“危重程度评分”。管道滑脱登记呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控指标、措施，并执行到位重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手（医、护