肾病综合征诊治思路课件.ppt

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1、肾病综合征诊治思路肾病诊疗中心司廷林2016-10-24中西结合精诚博施柳某，女，26岁，山东省济南市，农民，已婚，因水肿1月余，加重1周于2010年9月16日入院。患者于2010年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴肉眼全程血尿1次，尿量800ml/日左右，在当地中医院检查：尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋）、RBC（＋＋）～（＋＋＋）、颗粒管型5～10/LP。诊断为“急性肾炎”。服中药10余剂，水肿稍有减轻。同年9月上旬入市一医院，化验：Hb120g/L；尿蛋白（＋＋＋＋）、RBC（＋＋＋）、颗粒管型8～12/LP；尿蛋白定量6.8g/24h；BUN6.0mmol/L

2、，Scr96μmol/L，TP46g/L，Alb28g/L，血尿酸514μmol/L，Ch9.82mmol/L，TG3.56mmol/L；ESR30mm/h；ASO、免疫球蛋白正常，C30.84g/L。诊断及治疗情况不详。入院前1周患者尿量约500ml/日，水肿有所加重。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等。过去史、个人史、家族史无特殊记载。体格检查：T：36.9℃，P：90次/分，BP：120/76mmHg，R：18次/分。神志清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无

3、肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，双眼睑水肿。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，腹水征阳性。双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：1.Hb130g/L，RBC3.91×1012/L，WBC7.9×109/L，分类正常。2.尿蛋白＋＋＋＋，RBC5～22/HP,颗粒管型0～1/LP,比重1.026，pH5.8。3.尿蛋白定量5.8～7.8g/24h。4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白、球蛋白。5.尿红细胞形态分析：多形型血尿。6.BUN7.4mmol/L，Scr106μmol

4、/L，血尿酸414μmol/L。7.TP36g/L，Alb15g/L，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。8.Ch13.82mmol/L，TG6.56mmol/L。9.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常。10.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性。11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。提问一：你首先考虑下列哪一个诊断？1.急性肾炎2.急进性肾炎3.慢性肾炎4.尿路感染4.急性肾盂肾炎5.慢性肾盂肾炎6.系统性红斑狼疮性肾炎7.肾病综合征8.肾结核9.隐匿性肾炎10.IgA肾病医学生：教科书上的疾病从病因开始叙述，再到症状、体

5、征等，头脑中的疾病是明确的、分类的、有条理的。临床医生：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起初是不明确的、未分类的、非条理的。临床教师：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生的过渡与转变的关键。临床思维—临床工作的灵魂！临床教学的关键！疾病的临床诊治思路1.什么是（what）2.是不是（whether）3.病因是什么（why）4.类型是哪种（which）5.如何治疗（treatment）6.预后怎样（prognosis）第一步：什么是（what）第一步：什么是肾病综合征？Step1What,sneph

6、ronicsyndrome?一、概念★是指一组由多种病因、病理和临床疾病所引起的临床症候群，包括：（1）大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g/d（2）低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L（3）水肿（4）高脂血症★其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即：（1）（2）（3）（1）（2）（4）NS诊断成立（1）（2）（3）（4）二、病理生理各种病因肾小球滤过膜损伤大量蛋白尿低白蛋白血症血浆胶体渗透压↓肝脏合成脂蛋白↑分解↓高脂血症水分进入组织间隙水肿有效循环血容量↓肾小管钠水重吸收↑少尿钠水潴留胃肠吸收蛋白↓入不敷出三、临床特点肾病综合征的临床特点：三高一低（一）大量蛋白尿尿蛋白：＞3.

7、5g/1.73m2体表面积/d＞50mg/kg/d尿蛋白排出量受以下因素影响：蛋白质摄入量血浆蛋白浓度GFR可用尿蛋白/尿肌酐判断＞3.5任意一次尿均以mg/dl为单位（二）低蛋白血症1．血浆白蛋白降低常＜30g/L并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症体格健壮高蛋白摄入血浆白蛋白浓度可正常中等量蛋白尿，但肝脏代偿性合成功能差SLE→可出现严重的低蛋白血症2．其它血浆蛋白成份变化α1、γ↓（1）球蛋白.血浆蛋白电泳原发性α2、β↑继发性：γ↑免疫球蛋白IgG↓IgA、IgE、IgM变化不大，方向不一（2）补体C3是否下降与基础疾