肺栓塞的规范化诊断和治疗课件.ppt

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1、肺栓塞的规范化诊断与治疗一、概述(一)流行病学情况美国的发病率约305/10万，发病以50～60岁最高，每年患病人数超过65万。每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因。病死率达33％～38％，其中10％的患者于发病后1h内死亡，另有20％的患者在随后的病程中死亡。及时诊断，90％以上的患者可得以存活。北京安贞医院85年～99年确诊肺栓塞149例，其中95年以后诊断病例是以往10年的4倍。病死率由42.0%降至9.0%。误诊、漏诊率为57.7%。（二）肺栓塞的名词与定义1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：是以各种栓子

2、阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。2.肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。3.肺梗死（PulmonaryInfarction，PI）：是指肺动脉

3、发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。DVT血栓脂肪羊水空气肺栓塞肺梗死（10％±）PET的危险因素包括：①静脉血液淤滞任何可以导致②静脉系统内皮损伤的因素③血液高凝状态原发性继发性二、危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶

4、酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏表1PTE的原发危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折（50％～75％）充血性心力衰竭（＞12％）脊髓损伤（50％～100％）急性心肌梗死（5％～35％）外科手术后恶性肿瘤疝修补术（5％）肥胖腹部大手术（15％～30％）因各种原因的制动/长期卧床冠状动脉搭桥术（3％～9％）长途航空或乘车旅行脑卒中（30％～60％）口服避孕药中心静脉插管真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄安贞医院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而诱发。表2PTE的继发危险因

5、素表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生DVT而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。恶性肿瘤（Trousseau综合征）1.下腔V经路：下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V丛2.上腔V经路：颈内、锁骨下V置管、V内化疗3.右心腔(一)PTE的血栓来源三、病理与病理生理（二）PTE的栓塞好发部位血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。神经体液因素低氧

6、肺循环阻力肺A高压右室后负荷右心室扩大右心功能不全室间隔左移左心功能受损冠脉灌注压↓心肌血流↓心输出量↓主动脉内低血压右房压力低血压休克栓子阻塞肺A及其分支（三）病理生理改变1.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失调3.呼吸面积减少4.累及胸膜胸腔积液低氧低碳酸血症呼吸功能不全••1.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失调3.呼吸面积减少4.累及胸膜胸腔积液低氧低碳酸血症呼吸功能不全••四、临床表现（一）症状(1)呼吸困难及气促（80％～90％）：是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛

7、样疼痛（4％～12％）。(4)晕厥(11％～20％)：可为PTE的唯一或首发症状。(5)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。(6)咯血(11%～30％)：常为小量咯血，大咯血少见。(7)咳嗽(20%～37％)。(8)心悸(10%～18％)。（二）体征(1)呼吸急促（70％）：呼吸频率>20次/min，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40％）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀（11%～16％）。(5)发热（43％）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）。(6)颈静脉充盈或搏动（12％）。(7)肺部可闻及哮鸣音

8、（5％）和（或）细湿罗音(18%～51％)，偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%～30％）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分