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1、美国消化协会最新修订的慢性乙型肝炎治疗规范ClinicalGastroenterologyandHepatology2006;4:936–962HBV感染的定义和诊断标准(1)定义诊断标准慢性乙肝由HBV持续感染引起的肝脏慢性坏死炎症慢性乙肝可分为两类：HBeAg阳性慢性乙肝HBeAg阴性慢性乙肝??HBsAg阳性>6个月血清HBVDNA>20,000IU/mLALT/AST水平持续或间歇升高肝活检显示为慢性肝炎(炎症坏死评分≥4)HBeAg阳性,抗-HBe阴性HBeAg阴性,抗-HBe阳性**多数患者
2、为前C和C启动子变异HBV感染的定义和诊断标准(2)定义诊断标准非活动性HBsAg携带状态肝脏HBV持续感染，但无明显进行性坏死炎症疾病?乙肝康复既往HBV感染，但无病毒学、生化学或组织学活动性病毒感染HBsAg阳性>6个月?HBeAg阴性，抗-HBe阳性?血清HBVDNA<20,000IU/mL?ALT/AST水平持续正常?肝活检无明显肝炎(炎症坏死平分<4)既往有急慢性乙肝史或现为抗HBc±抗HBs阳性HBsAg阴性血清HBVDNAPCR转阴ALT水平正常HBV感染的诊断指标（1）血清学指标：HBe
3、Ag/抗HBeAg/e抗原血清学转换的意义出现HBeAg提示HBV复制，但HBeAg－并不能意味着病毒不复制.HBeAg在e抗原阴性的慢乙肝中是检测不到的出现e抗体通常提示HBeAg血清学转换,然而它通常可在有前C和C启动子变异株的HBV感染者中发现.HBeAg血清学转换：由于HBeAg血清学转后疾病进展的危险性较低，常认为对HBeAg-阳性患者是HBV治疗的终点，但是转换后并不能防止以后发展成肝癌HBV感染的诊断指标（2）病毒学指标:HBVDNA和肝脏疾病进展相关的病毒DNA水平域值还不清楚，既使HB
4、VDNA水平持续低于20,000IU/mL，也可有进展性肝病，因此应进行个体化分析RocheCOBASTaqman检测法,检测最敏感，同时定量线性范围最广(50~109copies/mL)建议统一HBVDNA定量单位，应用IU/mL报告结果1IU/mL约等于5.6copies/mL生化学指标:ALT建议男性ALT正常值上限为30IU/L，女性为19IU/L最近有3项研究表明，12%~43%ALT正常的慢性HBV感染者，其肝组织学检查有2级以上肝纤维化对95,533名男性和47,522名女性前瞻性队列研究
5、表明，ALT轻度升高者肝病死亡的相对危险性较高与ALT水平低于20IU/L者比较，ALT水平为20~29IU/L者的肝病死亡相对危险性高2.9倍；ALT水平为30~39IU/L者的肝病死亡相对危险性高9.5倍建议对>40-45岁ALT正常的慢性HBV感染者应作肝活检,对有病变的患者应进行抗病毒治疗2项研究表明，年龄>40-45岁是预测肝明显组织学改变的独立因素因这些人群中12-43%有2期以上肝纤维化HBV感染的诊断指标（3）组织学指标优点:较ALT更灵敏、更准确有助于建立治疗初的组织学基线排除其他原因
6、引起的肝脏疾病缺点:不能常规用于诊断由于有一定的损伤,部分患者拒绝接受HBV感染的诊断指标（4）在HBeAg血清学转换后不久，或多年甚至几十年后发生可能是由于这些患者多为HBV感染晚期，与HBeAg阳性慢性乙肝不同血清HBVDNA水平低；疾病自发缓解少见(6-15%)长期预后差，HBeAg阴性慢性乙肝有两种：ALT水平持续升高(3-4倍)：约30-40%患者ALT无规律升高：45-65%患者，常有急性发作，血清HBVDNA水平升高，特别是在ALT升高前HBeAg阴性慢乙肝HBV基因型有限的资料证明HBV
7、亚型可能和临床终点有关.基因亚型未能证明一致与口服核苷(酸)类似物的临床终点的关系，但显示出影响对干扰素的应答A、B亚型对干扰素比C、D亚型有更好的应答A亚型对PEG干扰素a-2b有较高的e抗原血清学转换率A、B亚型对PEG干扰素a-2b有较高的e抗原消失率治疗引起的变异YMDD变异：拉米夫定和恩曲他滨引起病毒多聚酶活性位点的改变，导致对某些抗病毒药物的耐药对阿德福韦耐药：有2个主要突变A181V/T和/或N236T,在逆转录酶的基因编码区的B和D区恩替卡韦在核苷初治患者没有耐药的证据，但基因耐药在拉米
8、夫定耐药突变的患者(I169,T184,S202,andM250)中被证实慢性HBV感染者评估初始评估病史和体检?实验室评价肝功能:血常规、肝功能、凝血酶原时间HBV复制情况检测:HBeAg/抗-HBe、HBVDNAHBV基因型检测排除其他肝病检测:抗-HCV、抗-HDV抗-HAV检测抗-HIV检测?高危患者肝癌筛查:AFP和超声波检查肝组织学检查确定慢性乙肝的级(炎症)和期(纤维化)对不作治疗的患者随访评估建议：HBVDNA≥10,000
