日臨技生涯教育制度.doc

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1、日臨技生涯教育制度静臨技登録団体申請書（新規・更新）平成　　　年　　月　　日一般社団法人静岡県臨床衛生検査技師会長　殿「日臨技生涯教育研修制度」の一般社団法人静岡県臨床衛生検査技師会登録団体として、以下の通り登録申請します。申請人氏名　　　　　　　　　印団体名称構成員数（概数）　　　　　　　人団体所在地(施設名・住所)〒TEL　　FAX代表者申請団体における役職名：　理事役員（　　）・会員・その他（　　　　　　　　）氏名　印代表者勤務先(施設名・住所)〒TEL　　FAX連絡先技師会担当者申請団体における役職名：　理事役員（　　）・会員・その他（　　　　　　　　

2、）　　　(連絡責任者)技師会会員番号、名前：　会員番号　　　　　　　　　　氏名所属施設名住　　所〒TEL　　FAX設立年月日　　　　年　　月　　日団体役員(世話人)数(名簿添付)　　人団体概要設立目的事業内容事業実績会則有り(会則添付)無し会費　有り(会費￥　　　/年)　　無し会計簿　有り　無し受付日：　平成　　　年　　　月　　　日一般社団法人静岡県臨床衛生検査技師会登録団体として　（認可する・認可しない　）　認可の登録有効期間は認可決定日から　平成　　年　６月末日まで（基本2年、継続あり）認可しない場合その理由決定：　平成　　　年　　　月　　　日　常務理事会

3、　決定：　平成　　　年　　　月　　　日　理事会会　長学術部長生涯教育担当