创伤的早期救治.ppt

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1、创伤急诊的处理通则创伤的早期救治原则抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)早期生命支持是创伤救治的关键创伤的早期救治原则抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,puls

2、ation)紧急控制出血(C,controlbleeding)早期生命支持是创伤救治的关键（一）早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下进一步检查与处理一、病情的初步评估步骤头部及颅骨（包括耳部）损伤颌面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部及骨盆损伤背部、会阴及直肠损伤四肢损伤完善神经系

3、统检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查检视所有的管路（各种插管、引流管）（二）进一步评估内容一、病情的初步评估步骤（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（五）脏器功能监测与支持（六）建立ICU主导下的多学科救治小组二、创伤的早期处理（一）通畅气道、保障呼吸保持呼吸道通畅保证患者有较好的通气吸氧明显的气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折的可能性（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量晶体液0.9%生理盐水优点等渗含氯高，大量输注可引起高氯性代酸

4、。乳酸林格氏液电解质组成接近生理，为轻度低渗含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响缺点低血容量休克复苏指南2007研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关低血容量休克复苏指南2007（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，临床上危重病患者乳酸中毒是指A．动脉血乳酸浓度>1.5mmol／LB．动脉血乳酸浓

5、度>2mmol／LC．动脉血乳酸浓度>3mmot／LD．动脉血乳酸浓度>4mmol／LE．动脉血乳酸浓度>5mmol／L（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量低血容量休克复苏指南2007由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。低血容量休克复苏指南2007血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加700～1000ml，扩容效应能维持4～8ｈ

6、胶体液（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：价格昂贵传播血源性疾病羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（二）维持有效循环血量2.有效控制出血①常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）②对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要③对可能的心包填塞应予快速诊断或排除④术前及术

7、中仍应积极扩容以维持循环容量⑤适当应用止血药物（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱策略容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60m

8、mHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。低血容量休克复苏指南