个人健康申报表.doc

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1、个人健康申报表姓名性别年龄身份证号码手机号码工作单位1、是否有发热、气促、呼吸道症状?是£否£2、近14天是否有北京市旅居史?是£否£3、如近14天有北京市旅居史,有无去过6市场1中心?是£否£4、近14天是否有国外旅居史?_(国家)否£5、是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触?是£否£6、近14天是否与有北京市旅居史的人员有密切接触?是£否£7、当前的健康状态是否有异常?是£否£备注说明:“6市场1中心”是指:北京新发地批发市场、京深海鲜批发市场、顺鑫石门批发市场、怀柔区万星农副市场、平谷区东寺渠农副产品市场、朝阳区松榆东里市场

2、等6大批发市场和中国肉类食品综合研究中心。本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行,本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人:年月日

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