心血管疾病介入诊疗技术.doc

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1、项目编号省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：安吉县人民医院申请技术：心血管疾病介入诊疗技术申请日期：2009-9-25浙江省医学会填写说明一、申请书各项容，必须实事，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术》、相关岗位书和最高学历证书的复印件）３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员（包括成员、工作单位、专业、职称等情况）５、与本技术项目相

2、关的管理制度和质量保障措施６、开展本技术项目的风险评估与应急预案一、医疗机构基本情况名称安吉县人民医院性质综合性医院医院等级二甲单位地址省安吉县地铺镇天目路邮政编码313300联系5022428医疗机构负责人贾成林联系5022428项目联系人贵林联系电子Chinadsy123163.传真5022428总占地面积120亩床位数500人员500余人相应诊疗科目登记情况心血管科相应科室设置情况本院目前有医生9名，其中正高职称1名，副高职称2名，主治医师4名。开放床位44，年收治住院病人1200余人次，本科室自1992以来开始安装人工永久起博器植入术，在上级医院医师指导下每年完成永

3、久起博器植入20余例，临时起博器10余例，近4年来一直独立安装永久起博器。二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1242310学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他2211012主要人员情况性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间周华俊男1970.12大学本科科主任心科15年贵林男1965.1大学本科主任医师心科30年淼女1970.4大学本科副主任医师心科15年程东男1974.

4、3大学本科主治医师心科11年董十月男1978.11大学本科主治医师心科9年荣仔萍女1977.07硕士主治医师心科3年永乐女1973.02大学本科主管护师心科12年瑾女1973.03大学本科主管护师心科12年2.项目负责人简况贵林性别男出生年月1973-04-28学历、学位大学本科职称主任医师职务心科主任专业心科专长心脏起搏器植入及心律失常的处理执业医师书编号0021联系电子Chinadsy123163.1.何时何地开始从事本项目的专业工作1984年开始从事心科临床工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1994-1995年b)地点：医院c)指导医师：蔡迺绳d)操作例数：

5、30例e)参与例数：200例f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人自1984年从事科临床工作以来，努力学习，刻苦钻研，结合本地区实际情况，从1992年起临床工作以心科为主，平均每年完成心脏起博器植入手术10－20例次，1994年－1995年在医院进修一年，并完成起博器安装培训，1992年一直参加起博器植入手术，近4年来一直独立安装永久起博器及临时起博器，曾获安吉县科技进步奖，被聘为安吉县跨世纪人才，一直是市学科带头人。3.主要工作人员简况A程东性别男出生年月1976-2学历、学位大学本科职称主治医师职务专业心科专长心脏起搏及冠心病介入

6、治疗执业医师书编号0149联系电子LOL666163.1.何时何地开始从事本项目的专业工作1997年在省州中心医院心科2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：2004.1-2005.5；b)地点：省大学人民医院心科c)指导医师：江洪d)操作例数：24例e)参与例数：190余例f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人1997年毕业参加工作，1996年起专业从事心科临床工作，原单位州中心医院，与1996年开展心科介入治疗。本人于该单位工作从事心血管介入治疗，2001年调入安吉县人民医院，并在该院从事心科介入治疗（以起搏治疗为主）。4.主要工

7、作人员简况B董十月性别男出生年月1978-11-07学历、学位大学本科职称主治医师职务专业心科专长心脏起博器植入及冠脉介入治疗执业医师书编号1107001联系电子Chinadsy123163.1.何时何地开始从事本项目的专业工作2000年，安吉县人民医院2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：2005年b)地点：大学医学院附属第一人民医院c)指导医师：谦民良荣d)操作例数：30例e)参与例数：150例f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人于2000年毕业后分配至安吉县人民医院