心血管疾病介入诊疗技术临床应用

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1、心血管疾病介入诊疗技术临床应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日陕西省卫生厅印制二OO七年八月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证复印件2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；5、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、血管造影室、ICU等相

2、应配套设施情况说明；6、心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；8、近三年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。三、申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。五、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份表1.医疗机构早木情况医院名称地址邮政编码类别综合性医院（）专

3、科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话手机号码联系人联系电话手机号码编制床位张职工总人数人聘用人员合同：人临时：人E一mail住院人次（人次/年）2004年2005年2006年住院手术人次（人次/年）2004年2005年2006年门急诊人次（人次/年）2004年2005年2006年申请项目心血管疾病介入诊疗技术临床应用完善的技术规范和管理制度建立口未建立口注：附技术规范和管理制度表2.相关专业科室设置情况心血管开展心血管内科工作时间年病区床位张内科三级医院重点专科是口否口心血管开展心血管外科工作时间年病区床位张外科三级医院重点专科是口否口敢禾址-开展胸外科工作时间年病

4、区床位张三级医院垂点专科是口否口近三年开展心血管疾病介入诊疗病例情况年份展目开项病例例数其中治疗性病例例数血管造彩并发症发牛率心血管疾病介入诊疗技术相关死广率2004冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入2005冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入2006冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入近三年有无与心血管疾病介入诊疗技术冇关的医疗事故冇口无口随访制度建立口未建立口血管造影室放射防护条件有口无口无菌操作条件有口无口800mA,120KV以上心血管造影机有口无口医学影像图像管理系统有口无口主动脉内球囊反搏器有口无口急救设备和药品有口无口重症监护室达到III级洁

5、净辅助用房标准是口否口床位数张每病床净使用面积平方米空气层流设施有口无口具备5年以上重症监护宗工作经验的专职医师人数人具备5年以上重症监护室工作经验的专职护士人数人有创压力监测口心排量监测口血氧饱和度监测口人员基本情况心血管疾病介入诊疗技术负责人基本情况姓名性别出生年月学历职称职务专业专长何时何地开始从事心血管疾病介入诊疗技术工作（专业简述中含培训经历）：具备心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师人经过心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员人从事心血管疾病介入诊疗技术人员基本情况（分项目分别列表填写）姓名年龄职称学历

6、学位从事的介入治疗项冃参与心血管疾病介入诊疗技术工作年限是佬魁相埶识和技跚1（按开展的项冃分别列表填写）医疗机构意见:负责人：（公章）市卫生行政部门审核意见:负责人:（公章）年刀LI省级专家组意见:组长:省卫生行政部门审批意见:负责人:（公章）