教师暑期居家健康监测情况记录卡（7、8月）.doc

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1、附件1：教师暑期居家健康监测情况记录卡监测内容监测日期及结果（7月份）18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日　教师姓名：体温℃　　　　　　　　　　　　　　是否出门是否有发热、咳嗽等症状　　　　　　　　　　　　　　是否离开扬州大市（到何地）　　　　　　　　　　　　　　是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察　　　　　　　　　　　　　　是否属确诊、疑似病例或无症状感染者　　　　　　　　　　　

2、　　　附件1：教师暑期居家健康监测情况记录卡监测内容监测日期及结果（8月份）1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日　教师姓名：体温℃　　　　　　　　　　　　　　是否出门是否有发热、咳嗽等症状　　　　　　　　　　　　　　是否离开扬州大市（到何地）　　　　　　　　　　　　　　是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察　　　　　　　　　　　　　　是否属确诊、疑似病例或无症状感染者　　　　　　　　　　　

3、　　　附件1：教师暑期居家健康监测情况记录卡监测内容监测日期及结果（8月份）17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日　教师姓名：体温℃　　　　　　　　　　　　　　是否出门是否有发热、咳嗽等症状　　　　　　　　　　　　　　是否离开扬州大市（到何地）　　　　　　　　　　　　　　是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触是否被集中隔离观察　　　　　　　　　　　　　　是否属确诊、疑似病例或无症状感染者　　　　　

4、　　　　　　　　　家庭成员暑期相关情况说明称谓姓名开学前，是否有发热、咳嗽等症状开学前，是否去过境外、国内中高风险地区开学前，是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触，如接触，接触时该类人员是否已解除集中隔离或居家隔离？开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触开学前，是否被集中隔离观察是否属确诊、疑似病例或无症状感染者填表说明：1.教师如果外出，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；2.如表格中相关内容填不下时，可另附页

5、说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给年级部。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。教师签字：