清宫术知情同意书.doc

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1、罗坳卫生院清宫术知情同意书姓名性别年龄身份证号目前诊断：告知内容：患者因拟行清宫术。告知在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。3.宫颈裂伤、阴道损伤。4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至

2、出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。6.清宫术后可能出现宫颈、宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。8.手术后需严格避孕。9.其它难以预料的意外情况。如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施，并愿意承担相应风险□不同意实施，并愿意承担相应风险告知人签名：年月日时分被告知人签名与患者关系患者未签名原因

3、年月日时分