全国抗菌药物监测网填报表.doc

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1、附件1:抗菌药物临床应用监测方案（技术部分）一、填写全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表（表1）和年度抗菌药品消耗金额调查表（表2）二、抽查与分析住院病人的药品（抗菌药物）使用情况1、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表（表3－1），并统计住院病人使用抗菌药物的百分率；2、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写围手术期病人抗菌药物使用情况调查表（表3－2），并统计外科预防使用抗菌药物的百分率。三、抽查与分析门诊药品的使用情况每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日

2、）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100处方；设定为每病例一处方，填写门诊处方用药情况调查表（表4），并统计每次就诊平均用药品种数、每门诊处方平均用药金额、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用针剂的百分率、每抗菌药物处方平均用药金额。四、每年度（或分段）填写抗菌药物使用情况调查表（表5）。表1全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区：____________医院名称：________________________医院编号：_______医院等级：三级二级一级医院类别：□综合□专科医院代码：1医院性质□地方□军队2医点□是□否3实际开放床位数

3、/上年度床位使用率/%4药事管理与药物治疗委员会（PATC）□建立负责人职务：□未建立委员会人数：5医院感染管理部门□建立□未建立负责人职务/职称：6(1)抗菌药物管理组(2)管理组成员包括：□建立□未建立负责人职务：医务管理人员：名医院感染管理人员：名临床感染性疾病医师：名微生物专业人员：名抗感染专业临床药师：名临床护师：名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法□制定□未制定8抗菌药物应用分级管理□实行□未实行9微生物检测与药敏实验□有□没有10(1)本药细菌耐药情况通报(2)通报时间□有□没有□一月□三月□半年□一年11（1）抗菌药物TDM监测（2）具体监测品种□有□没有1

4、、2、3、4、5、6、12在医院基本药品目录（按药品通用名统计表）抗菌药物品种抗菌药物品规数填表日期：年月日表2200抗菌药品消耗金额调查表（）医院数据上报日期年月一，年医院总收入（金额）万元不含政府拨款二，政府拨款万元三、年药品收入（金额）万元四、药品占医院总收入比例％五、药品进销差价收入（金额）万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例％七、西药全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元八、抗菌药全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元九、抗菌药物占药品总收入比例％说明：1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌

5、药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。2、全年使用金额按药品的零售价计算。填表日期：年月日填表人：项目执行人：表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）（）医院抽样时间：200年月日至200年月日非手术病人出院人数：______________病历号：_________________序号：病人所属科室：1基本情况性别：男女年龄：____岁体重：Kg入院时间出院时间2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实验室检查用药前体温（T）℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞（NEUT

6、%）：（/）谷丙转氨酶（ALT）（/）肌酐（Cr）：（）用药后体温（T）℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞（NEUT%）：（/）谷丙转氨酶（ALT）（/）肌酐（Cr）：（）临床微生物检查病原学检查：1、未做2做（/）标本：（未检出/检出）药敏试验：1、未做2做（/）：（相符/不相符）5影像学检查1，X线□CT□磁共振□2，部位：3，结论：6临床症状与感染有关的主要症状：7用药目的1，未用,2，△预防3，治疗(£)(感染诊断)8用药情况(注射用药请同时写清溶剂名称及用量)（治疗在£上划P）（预防在△上划P）通用名单次计量用药频数总用量途径起止时间（月日时分）£△1

7、£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效死亡有/无继发（医院）感染有/无使用抗菌药物12用药合理性评价本院○适应证（如无适应症，不再评价余下各项）　○药物选择○单次剂量○每日给药次数○溶剂○　用药途径○用药疗程○更换药品○联合用药中心或分网○适应证（如无适应症，不再评价余下各项）　○药物选择○单次剂量○每日给药次数○溶剂○　用药途径○用药疗程○更换药品○联合用药13备注说明（表3－1）一、每年度分别从6月、12月第二周全