抗菌药物监测网 调查表格

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1、表1卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*（年报表）　地区　　省（自治区、直辖市）医院名称：　　　　　　医院等级：三级二级一级医院类别：综合专科　医院代码：　　1医院性质□公立□军队□民营2医保定点□是□否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率　　张　　％4药事管理与药物治疗学委员会（TC）□建立　　　　负责人职务　　□未建立　　　　委员会人数　　　人5医院感染管理部门□建立□未建立　负责人职务/职称　　6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：□建立□未建立　负责人职务/职称　　医务管理人员　名　医院感染管理人员名临床感染性疾病医师　名微生物

2、专业人员　名抗感染专业临床药师名临床护师名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法□制定□未制定8抗菌药物应用分级管理□实行□未实行9微生物检测与药敏试验□有□没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间□有□没有□一月□三月□半年□一年11（1）抗菌药物T监测（2）具体监测品种□有□没有1、2、3、4、5、6、12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物　　　　品种；抗菌药物　　　　品规数*此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期：年月日5填表人：表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）　　　　　　　　　医院　　数据上报日期：年月一、年医院总收入（金额）万元

3、不含政府拨款二、政府拨款（金额）万元三、年药品总收入（金额）万元四、药品占医院总收入比例％五、药品进销差价收入（金额）万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例％七、西药全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元九、抗菌药物占药品总收入比例％说明：1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包

4、括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额＝门诊药房金额＋住院药房金额7、抗菌药全年使用金额＝门诊药房抗菌药物使用金额＋住院药房抗菌药物使用金额填表人：　　　　　　　　5表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院　抽样时间：20年月日至20年月日　非手术病人出院人数：病人所属科室：　　　　病历号：　　　　　序号：1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日2诊　　断1、　　　　　　　　　　　　2、　　　　　　　　　　　　3、　　　　　　　　　　　　4、　5、　　6、　　　　　　　　　　　　3过敏史无　　　有（抗菌药品通用

5、名：）4实验室检查用药前体温（t）：　℃（/）白细胞计数（WBC）：　（/）中性粒细胞（NEUT%）：　　（/）谷丙转氨酶（ALT）:　（/）肌酐（Cr）:　　（/）病原学检测：1.未做　2.做（/）：标本-(未检出/检出-　菌)药敏试验：1.未做　2.做（/）：(相符/不相符)用药后体温（t）：　℃（/）白细胞计数（WBC）：　（/）中性粒细胞（NEUT%）：　　（/）谷丙转氨酶（ALT）:　（/）肌酐（Cr）:　　（/）5影像学诊断21.X线£　　CT£　　磁共振£　2.部位：　　　　　3.结论：6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1．未用药　2.预防（△）

6、　3.治疗（£）（感染诊断　　　　　　）8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划P预防在△上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日时分）£△/hh/溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂累计使用抗菌药种天9费用（元）住院总费用：　　　　　　住院药品总费用：　　　　　　住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈　　好转　　无效　　有3/无　继发（医院）感染有／无　使用抗真菌药411用药合理性评价5本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□用药疗程　□更换药品　□联合用药

7、［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］12中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□用药疗程　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］13备　　注14说　　明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；4．如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的