质量安全监督申请书及附表 (空表).doc

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1、附件1.公路工程质量安全监督申请书张掖市交通工程质量监督站:山丹县2015年农村公路建制村通畅工程项目已准备申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》和《甘肃省公路建设市场管理办法实施细则》及《张掖市公路工程质量安全监督工作实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予办理。附件1.工程基本情况一览表（附表1）、项目业主组织机构情况表（附表2）、监理机构人员情况表（附表3）、施工单位主要人员情况表（附表4）；2.工程项目审批文件；3.设计合同及设计单位资质证书复印件、人员资格证书复印件

2、；4.监理合同及监理单位资质证书复印件、人员资格证书复印件；5.施工承包合同及施工单位资质证书复印件、安全生产许可证复印件、人员资格证书复印件；6.质量检测合同及检测单位资质证书复印件、人员资格证书复印件，检测仪器列表；7.从业单位质量保证体系框图和工作流程图。申请单位：（公章）年月日附表1：工程概况表工程名称山丹县2015年农村公路建制村通畅工程工程地点山丹县建设依据施工图设计及预算批准文件建设单位单位名称山丹县县乡公路管理站联系人赵涛通讯地址山丹县东大街36号电话0936-勘察单位资质设计单位甘肃科地工程咨询有限责任公司资质丙

3、级监理单位张掖市路康工程咨询有限责任公司资质施工单位资质计划开工日期计划竣工日期工程概算万元建安工程量万元工程技术等级建设规模和主要建设内容附表2：项目业主组织机构情况表项目名称：建设单位：姓名担任职务电话备注填报担任项目职务注单位原职务负责安全专人组织机构框图填报：业主代表：填表日期：年月日附表3：监理单位人员情况一览表单位名称：合同号：起止桩号：办公室电话：邮编及地址：序号投标拟定人员拟任职务资格证书及编号职称证书及编号资历（类似工作经验）变更人员拟任职务资格证书及编号职称证书及编号资历（类似工作经验）业主审查人1234567

4、8910负责安全的监理人员建设单位负责人：监理单位负责人：填表人：附表4：施工单位人员情况一览表单位名称：合同号：起止桩号：办公室电话：邮编及地址：序号投标拟定人员拟任职务资格证书及编号职称证书及编号资历（类似工作经验）变更人员拟任职务资格证书及编号职称证书及编号资历（类似工作经验）业主审查人需填报专职安全生产管理人员建设单位负责人：施工单位负责人：填表：