神经内科护理查房记录.doc

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1、业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接

2、触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。入院查体●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽

3、血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。检验检查尿素：4.88umol/L.肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视

4、物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。（2）用药护理：告知病人药物的用法，用量，不良反应与用药注意事项，指导病人正确用药，避免用药不当。按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。（3）休息与活动：告知病人应充分休息，适当运动（如慢跑、散步等，每天30min以上），合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动。（4）心理护理：鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达自己的需求，耐心倾听病人的表述。告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良好的心态，重新认识自己，积极

5、配合医生治疗，使症状及时得到缓解。（5）饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入达到平衡。（6）健康教育：嘱病人起床，起座或低头等体位变换动作时动作要缓慢，转头不宜过急过猛，以免引起眩晕。向病人和家属讲解相关疾病知识，讲解相关的护理方法。引导病人改变不良生活方式，戒烟、戒酒。效果评价目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转。