手外科电子病历.doc

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1、2014-09-11，14:15首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”于2014-09-1114:05:16入院。一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院查体：T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等

2、大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。5、X线示：左中指末端骨折。二、初步诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线

3、示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。医师签名：袁智文2014-09-1119:00术后首次病程记录患者因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”收入院。入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤。入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。术程顺利，生命体征平稳，术毕安返病房，术后予石膏托外固定，抗感染、伤口换药、对症及支持治疗。医师：袁智文2014

4、-09-1209:00袁智文主治医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。袁智文主治医师查房后示：现目前患者病情稳定，继续予防感染、伤口换药等治疗。注意观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-1309:00术后第二天，患者诉伤口疼痛较昨日减轻，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料

5、少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。目前患者病情稳定，治疗上暂同前，注意观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-1409:00术后第三天，患者诉伤口疼痛较前明显减轻，未诉其他特殊不适，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。医师：袁智文2014-09-1709:00袁智文主治医师查房记录今日查房，患者诉伤口轻度疼痛，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺

6、腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料干结固定，中指指体肿胀减轻，伤口创缘对合良好，无红肿渗液，皮瓣颜色红润，血运良好，皮片大部分成活，部分结痂。袁智文主治医师查房后示：目前患者病情稳定，继续抗炎对症治疗，密切观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-11，14:15首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”于2014-09-1114:05:16入院。一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门

7、诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院查体：T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。4、专科检查：