左足感染住院病历.doc

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1、姓名性别女出生1959年03月28日年龄52岁婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带工作单位无电话无邮编无户口地址邮编712000联系人郑建伟联系人关系夫妻联系人地址咸阳市渭城区渭阳镇双泉村4组联系人电话入院时间2011年05月03日11时20分病历书写日期2011年05月03日病史叙述者：患者本人·可靠___________________________________________________________________________________________主诉：右足踇趾红肿热痛半月，加重1天。现病史：半月前，患者无明显

2、诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以"1.右足感染；2.2型糖尿病"收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病5年，按时皮下注射胰岛素控制血糖。既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。个人史：初潮14岁，每次行经3-5天，月

3、经周期28-30天，绝经年龄50岁。不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无

4、嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听

5、诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。专科检查右足踇趾发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动自如。辅助检查血常规：WBC5.69×109/L，RBC3.29×1012/L；

6、肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。初步诊断1.右足感染2.2型糖尿病主治医师签名：殷振华患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可，食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，干燥无渗出，末梢血运、感觉可。继续给予控制血糖，抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。殷振华2011年05月08日患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可，食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末梢血运、感觉可。晨起空腹血糖9.2mmol/l，皮下注射胰岛

7、素18u，控制血糖，今日伤口换药，见伤口表面有少量血性渗出，消毒后无菌包扎。昨日伤口分泌物细菌培养结果汇报示：粪肠球菌感染，给予敏感抗生素治疗，继续给予控制血糖，抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。殷振华2011年05月11日患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可，食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末梢血运、感觉可。继续给予控制血糖，按时伤口换药，抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。殷振华2011年05月14日韩建科主任副主任医师查房记录韩