左足背烧伤病历

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1、交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏

2、史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两

3、侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32

4、.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、左足背烧伤并感染1、左足背烧伤并感染交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号病程记录首次病程记

5、录2012年月日患者，性，岁生于原籍。主因左足背烧伤10天入院入院。一、本病历特点1、主因左足背烧伤10天入院入院。2查体：体温36.8℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。余未见异常。二、初步诊断：1、左足背烧伤并感染三、诊断依据:1、左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显四、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。医师

6、签字：