深静脉穿刺置管技术.pdf

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1、深静脉穿刺置管技术2018.3.2邱昱概念❖穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）❖导管体内端位于与右心房链接的中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）❖狭义：普通CVC（中心静脉导管）❖广义：包括PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）适应症❖外周静脉穿刺困难❖长期输液治疗❖大量、快速扩容通道❖胃肠外营养治疗❖药物治疗（化疗、高渗、刺激性）❖血液透析、血浆置换术❖危重病人抢救和大手术期行CVP监测❖Swan-Ganz导管/PiCCO监测禁忌症❖广泛上腔静脉系统血栓形成❖穿刺局部有感染❖凝血功能障碍❖不合作，燥动不安的病人适应征□血流动力学监测□需要输注刺激性或高渗性药物①□需

2、要开放静脉通路，输液、□血浆置换，血液透析及血液滤过等血液净化适应征给药、静脉营养、快速扩容□放置肺动脉漂浮导管和临时起搏器和禁忌征相对禁忌征□肝素过敏□穿刺部位疑有感染或已有感染术前准备❖签署知情同意书❖消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品准备❖选择穿刺点❖术前镇静镇痛❖颈内或锁骨下穿刺时降低呼吸机PEEP水平❖严密监测生命体征❖测压装置准备❖手术部位确定❖体位准备穿刺点选择不同穿刺部位并发症颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.5

3、6.25异位风险低风险高风险极低风险（穿过右心房，（上行至颈内（腰静脉丛）至下腔静脉）静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）穿刺点选择❖根据患者的情况、医师的经验及操作熟练程度选择❖颈内静脉常需要置入漂浮导管监测血流动力学、血滤置管❖股静脉置管感染危险性增加❖ICU中常用锁骨下静脉✓特别适用于颈动脉手术✓患者大多卧床，由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或静脉营养✓但与经颈内静脉置管相比，成功率较低✓并发症的发生率较高，特别是气胸血滤置管选择穿刺点选择❖《2012年KDIGO急性肾损伤诊疗指南》明确提出：AKI患者选择静脉置入透析导管时：❖首选右颈内静脉❖次选股静脉❖第

4、三选择左颈内静脉❖最后才选择锁骨下静脉穿刺点选择❖基于人体解剖的不对称性，深静脉入路一般右侧优于左侧✓右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线✓右侧胸膜顶低于左侧✓右侧无胸导管✓右利手体位准备❖平卧、充分暴露穿刺部位、嘱患者尽量放松、平静呼吸，避免讲话或咳嗽❖颈内静脉：可肩下垫一薄枕，头低位且适度后仰并偏向穿刺点对侧（头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性）❖锁骨下静脉：可肩下垫一薄枕，头偏向穿刺点对侧（利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增宽）❖股静脉：穿刺侧下肢伸直，轻度外展、外旋颈内静脉穿刺——解剖❖起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，与颈内动脉、迷走神经伴行，全程由

5、胸锁乳突肌覆盖✓上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方✓中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外侧✓下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方❖毗邻✓末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶✓左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管颈内静脉穿刺穿刺点方向深度前位路径胸锁乳突肌前缘中点同侧4cm颈动脉搏动外侧乳头0.5cm-1cm中央路径胸锁乳突肌胸骨头、锁同侧3.5cm骨头及锁骨形成三角乳头-4.5cm之顶点后侧路径胸锁乳突肌锁骨头后胸骨5cm-缘锁骨上5cm或颈外上切静脉与胸锁乳突肌交迹，颈内静脉穿刺❖传统定位方法依据胸锁乳突肌前路：几乎不用中路：最常使用后路：较

6、少使用❖目前定位方法，主要依据颈动脉搏动，结合传统定位方法❖最常用：甲状软骨下缘环状软骨水平，颈总动脉搏动外缘进针，与冠状面夹角30~45度，指向同侧乳头方向穿锁骨下静脉穿刺——解剖❖锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉锁骨下静脉穿刺——解剖❖毗邻✓胸膜顶位于锁骨下静脉下方✓左侧胸导管及右侧淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘✓与锁骨下动脉伴行锁骨下静脉穿刺❖锁骨上法：✓穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线✓穿刺方向：对侧乳头锁骨下静脉穿刺❖锁骨下法：✓穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处✓穿刺方向：胸骨上切迹锁骨下静脉

7、穿刺定位主要依据：锁骨锁骨下缘下方一横指，锁骨中点至中内1/3点处进针，常取锁骨拐点下方进针，与胸壁夹角约5~10度，紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节上缘方向穿刺。锁骨下静脉穿刺优势：劣势：（1）锁骨下静脉较其他备选部（1）锁骨下静脉穿刺技术难度位（颈内静脉与股静脉）留置较大，穿刺过程中并发症（如时间较长；血气胸等）发生率高且较严重，甚至可能危及到患者生命；（2）导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉（2）锁骨下静脉穿刺相关的机与股静脉）低；械性并发症（误伤动脉，少量出血，血肿，导管