慢性支气管炎案例分析.doc

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1、慢性支气管炎案例分析病案一患者赵先生，男性，62岁，间断咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳药（具体不详）后缓解。此后5年间断出现上述症状，多于冬季气候交替时出现，咳嗽以晨起和夜间明显，咳嗽时伴有排痰，多为白色粘痰，时有痰量增多、痰液变稠或呈黄色，常迁延1个月以上，经治疗或自然缓解后偶有轻微咳嗽和少量痰液，每年发作3-4个月左右。2年前患者再次发作时曾于一所三级医院行X片检查，明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”，经治疗后缓解。2周前患者于受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽

2、、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓解反而逐渐加重，尤其夜间明显以至影响睡眠。自发病以来食欲差，进食少烦躁，吸烟史30余年，每日吸烟量20支左右检查体格检查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8精神差双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音。辅助检查；血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%X片：双下肺纹理增粗、紊乱。诊断分析1、病史及临床表现：本次发病为受凉后引起上呼吸道感染，机体抵抗力低下，导致急性发作并加重。2、体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少

3、量散在细小湿罗音及哮鸣音3、辅助检查血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%X片：双下肺纹理增粗、紊乱。目前赵先生患有慢性喘息性支气管炎，但尚未并发阻塞性肺气肿。赵先生病程较长（5年），且有长期吸烟史，反复发作很可能发展为慢性阻塞性肺气肿，甚至慢性肺原性心脏病，引起心肺功能障碍，严重影响健康。（应干预/预防）发病情况流行状况和危险因素“老慢支”本病发病初期症状较轻，常不引起人重视，等到病变持续进展并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病时，就会引起心肺功能障碍，严重影响健康，降低生活质量，甚至导致死亡。急性发作期治疗1、非

4、药物治疗：A生活方式指导：劝导赵先生戒烟尽量避免吸入空气中有害粉尘和气体多吃蔬菜、水果、优质蛋白饮食保持心态平衡B、吸氧：赵先生家中有制氧机，可以在家中进行吸氧治疗，每次1-2小时，每日2-3次。注意控制氧气流量，一般为1-2升/分钟，切勿高流量吸氧。2、药物治疗A、控制感染：静脉滴注抗生素：克林霉素每次0.6G，每日2次。（选用窄谱抗生素，尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。）B、祛痰、镇咳：口服必漱平（盐酸溴已新）辅以中成药复方鲜竹沥液，（应避免应用强的镇咳药，如甘草片，可待因等，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎

5、症，导致病情恶化。C、解痉、平喘：口服茶碱缓释片每次0.1G，每日2次D、雾化疗法：生理盐水5ML，庆大霉素2ML，（局部抗炎），A-糜蛋白酶4000单位（稀释痰液），地塞米松5MG（控制炎症、对抗过敏和减少组织增生）制成配制液，每日吸入2次，每次30分钟。健康档案的建立个人健康档案（病人基础资料、主要问题目录、SOAP式问题描述）及家庭健康档案S：（主观资料）间断咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。5前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，自服抗炎及止咳药（具体不详）后缓解。此后5年间断出现上述症状，多于冬季气候交替时出现，每年发作3-4

6、个月左右。2年前于三级医院行X片检查，明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。2周前患者于受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓解反而逐渐加重，尤其夜间明显以至影响睡眠。自发病以来食欲差，进食少吸烟史30余年，每日吸烟量20支左右O：客观资料体格检查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8精神差双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音。心率66次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%X片：双

7、下肺纹理增粗、紊乱。A：（问题评估）根据上述症状、体征和辅助检查结果分析，患者“慢性喘息性支气管炎急性发作”诊断明确，目前尚未并发阻塞性肺气肿。P：（问题处理计划）1、诊断计划2、治疗计划3、对病人的教育医嘱服药，3-5天复诊（0协调性和连续性照顾复诊。赵先生诉咳嗽、咳痰、喘息症状未见缓解，痰量仍多，且为黄粘痰，以晨起和夜间明显，食欲差。体格检察目前赵先生经过5天的治疗后，慢性喘息性支气管炎急性发作并未得到控制，反而有加重迹象。考虑主要原因可能是克林霉素对于感染的致病菌抗菌效果差赵先生高凌，体弱，慢喘支的病程长，加之平素经常口服或静

8、脉应用抗生素治疗，体内可能已产生耐药菌转诊到呼吸专科，根据病原菌药敏选用抗生素治疗。入院治疗2周，现咳嗽、咳痰、喘息症状基本缓解，偶有轻微咳嗽和少量痰液。呼吸专科医生认为治疗有效，现已进入缓解期，可转诊回到社区进一步治疗。赵先生出院后