清洁生产伙伴计划

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1、清潔生產伙伴計劃：申請資助指引附件一請填寫本申請表格並連同有關文件以傳真或郵寄至：香港九龍塘達之路78號生產力大樓清潔生產伙伴計劃秘書處電話：(852)27885588傳真：(852)31874532電郵：enquiry@cleanerproduction.hk網站：http://www.cleanerproduction.hk只供內部使用申請編號：收取日期：表格一清潔生產伙伴計劃實地評估項目資助申請只供內部使用第I部份：實地評估項目內，申請人位於珠三角的工廠及環境技術服務供應商資料1.申請人資料a)公司名稱b)公司地址（大廈）（街道）（地區）（城市）（郵遞區號）c)聯絡人先生女士d)職

2、位e)電話()f)傳真()g)電郵h)網站（如有）i)成立年份j)商業登記號碼（參閱註解4）k)香港僱員人數第I部分1.表格一（中文）（首次發布）-8-（2021-06-14）清潔生產伙伴計劃：申請資助指引附件一2.參與實地評估項目的位於珠三角的工廠資料（參閱註解5）a)公司名稱b)公司地址（大廈）（街道）（地區）（城市）（郵遞區號）c)聯絡人先生女士d)職位e)電話()f)傳真()g)電郵h)網站（如有）i)成立年份j)商業登記號碼（參閱註解4）k)僱員人數l)工業類別（請在方格內加上「X」）化學製品業食品及飲品製造業傢具製造業金屬及金屬製品業非金屬礦產製品業造紙和紙品製造業印刷和出版

3、業紡織業其他（請註明：）m)與申請人關係（請在方格內加上「X」）（參閱註解6）工廠屬於國內企業與申請人成立的合資企業或合作企業工廠屬於申請人獨資擁有的外資企業工廠屬於與申請人簽有三來一補合同的國內企業PartI2.表格一（中文）（首次發布）-8-（2021-06-14）清潔生產伙伴計劃：申請資助指引附件一3.被委託執行實地評估項目的環境技術服務供應商資料a)公司名稱b)公司地址（大廈）（街道）（地區）（城市）（郵遞區號）c)聯絡人先生女士d)職位e)電話()f)傳真()g)電郵h)環境技術服務供應商登記號碼（請參照環境技術服務供應商名錄）第I部分3.表格一（中文）（首次發布）-8-（20

4、21-06-14）清潔生產伙伴計劃：申請資助指引附件一第II部份：實地評估項目資料1.實地評估項目範圍1.1請在下列說明在實地評估項目中是否涵蓋整個廠房或部分廠房整個廠房；或只限於以下*指定生產工序／生產線／部門／廠房部份樓層（*請刪去不適用）1.2請注意以下是項目最低要求的工作涵蓋範圍：(a)檢視主要集中在能源效益及減少空氣污染物排放量的生產工序以及相關的周邊能源消耗系統，包括空調，照明，供暖和熱水供應，壓縮空氣供應等；(b)評估使用的原材料，能源消耗和空氣污染的源頭排放；(c)找出潛在的清潔生產方案和預期效益；(d)界定潛在的清潔生產方案為「無／低費」或「中／高費」方案並確定優先次序

5、；及(e)建議執行清潔生產方案的計劃請在下列方格加上「X」，以確認上述的工作範圍將會包括在本項目內。請同時註明本項目是否包含其他額外的工作範圍，如廢物和水處理等（參閱註解7及8）確認上述工作涵蓋範圍：是，我／我們確認上述所有工作範圍將包括在本項目內；或否，上述部份工作範圍並不包括在本項目內（這可能導致資助申請被拒絕）請在以下列出項目將涵蓋的額外工作範圍（如有）：第II部分1.1第II部分1.22.請列出執行實地評估項目的申請資助金額（請注意：每項目的資助金額是總項目費用的50％，惟不超過15,000港元的資助上限）（參閱註解9）總項目費用：HK$申請資助金額：HK$PartII2.表格一

6、（中文）（首次發布）-8-（2021-06-14）清潔生產伙伴計劃：申請資助指引附件一第III部份：申請所需文件1.請在下面有關提交申請所需文件的空格內加上「X」（請將所需文件連同申請表一併交回）根據香港《商業登記條例》（第310章）下商業登記證副本（參閱註解4）；申請人位於珠三角，並將執行實地評估項目工廠的商業登記證明文件副本，及／或申請人和位於珠三角的工廠的關係證明文件（參閱註解4及6）；及申請人與其委任的環境技術服務供應商之間的實地評估項目服務合約，服務合約應列出工作範圍及顧問費用。第III部分1.表格一（中文）（首次發布）-8-（2021-06-14）清潔生產伙伴計劃：申請資助指

7、引附件一第IV部份：聲明我／我們（下開簽名者）：(a)確認是次申請所提供的資料及相關資料在提交當天是真實而且正確，並能反映我／我們公司的情況。我／我們了解是次申請中如有任何不正確／不完整的資料將會延遲我／我們根據清潔生產伙伴計劃（本計劃）下實地評估項目的申請。如果是次申請所提供的資料有任何的變動，我／我們將會立即通知秘書處。(b)願意推行清潔生產技術和作業方式。(c)確認委派第I部份第3節中列出的環境技術服務供應商，去執行實地評估項