某院感控分级管理制度.pdf

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1、感控分级管理制度（试行）第一章总则第一条为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。第三条本制度是医院全体工作人员都必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”和“强制性”。第四条医院要按规定建立

2、感控组织体系，要明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。第五条本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。第六条职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。第1页共16页第七条本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。第八条本院的管理层级为“医疗机构、感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。第九条本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信息、总务（后勤）

3、、医学装备、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。第十条医院要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。第十一条医院要教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。第十二条医院要规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他

4、季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控第2页共16页核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。第二章医院感染预防与控制委员会第十三条本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。第十四条医院感控委员会人员的组成主任：院长副主任：主管医疗和感控工作的副院长成员：医院感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、总务科、设备科、质量控制科、

5、门诊部、检验科、供应室等相关科（室）负责人，临床科室负责人代表召集人：医院感染管理科科长秘书：医院感染管理科科员具体人员名单以医院的最新发文为准。第十五条医院感控委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；第3页共16页（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医

6、院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感控管理的重要事宜。第十六条医院感控委员会会议制度（一）每季度至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决2～3项重

7、点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（二）会议由主任主持，特殊情况下主任可委派副主任主持；第4页共16页（三）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向当次会议的主持人请假，批准后告知召集人备案；（四）出席人员不得少于委员会总人数的3/4；（五）医院感染管理负责具体的会务工作；（六）医院感染管理科科长为会议召集人，负责会议的组织、协调等工作；（七）医院感染管理科秘书负责提前准备所需资料、负责会议原始记录、及时形成会议纪要，按层级（医院感染管理科科长→主管感控工作副院长→院长）提交审批，以医院感控委员会名义向有关

8、科室通报；（八）医院感染管理科的其他工作人员负责会议的后勤等事务。第三章医院感染管理科第十七条医院感染管理科是医院感控委员会的日常工作办公室。第十八条医院感染管理科是医院感控工作的主要管理部门。第十九条医院感染管理科的主要职责是：（一