髌骨骨折中医病历.doc

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1、.XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7中医住院病案首页姓名:某某某性别:11、男2、女出生日期1964年01月01日年龄53岁国籍中国(年龄不足1周岁的)年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯XX（区、市）XX市XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻21、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000邮编475500户口住址:河南（区、市

2、）开封市尉氏县邮编475500工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名:XXX关系:XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:21.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别:31.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）

3、诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:21.中医2.西医3.否使用医疗机构中药制剂:21.是2.否使用中医诊疗设备:21.是2.否使用中医诊疗技术:21.是2.否辩证施护:21.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.00111、左侧髌骨粉碎性骨折S42.0011主证:骨断筋伤、气滞血瘀1其他诊断:入院情况:11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断:疾病编码:病理号:无药物过敏1

4、1.无2.有过敏药物:死亡患者尸检1.是2.否血型61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh41.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日健康卡号:第1次住院病案号:000000000..手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式1、医嘱离院2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡

5、镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡9、其他是否有出院31天内再住院计划1、无2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额:）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费:（中医辨证论治费:中医辨证论治会诊费:）（2）一般治疗操作费:（3）护理费:（4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费:（6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费:（8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费:（临床物理治疗费:）（10）手术治疗费:（

6、麻醉费:手术费:）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断:（13）中医治疗:（中医外治:中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗:）（14）中医其他:（中药特殊调配加工:辩证施膳:）6、西药类:（15）西药费:（抗菌药物费用:）7、中药类:（16）中成药费:（医疗机构中药制剂费:）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费:（19）白蛋白类制品费:（20）球蛋白类制品费:（21）凝血因子类制品费:（22）细胞因子类制品费:9

7、、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费:（24）医疗用一次性医用材料费:（25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式1、城镇职工基本医疗保险2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费8、其他社会保险9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。..尉氏县中医院出院记录门诊号:姓名:某某某年龄:53岁性别:男职业:农民住院号:000000000单位及住址:XXXXXXXXXX

8、XXXX病理号:入院日期2017.04.13X光片号:出院日期2017.04.22共住院09天心电图号:入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）:以“摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。入院诊断:（中）:左侧髌骨骨折（西）:左侧髌骨骨折住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）:1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠3.0q