髌骨骨折~电子病历模板.doc

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1、入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史

2、，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常

3、，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下

4、肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。化验及特殊检查膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。最后诊断:初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006年6月7日2006-6-7病程记录×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。一．病例特点：1.老年女性，54岁，有明确外伤史。2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。3.体格检

5、查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。4.膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。二.拟诊讨论:1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。2、治疗：骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运

6、，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。三.初步诊断：左髌骨骨折。四.诊疗计划：1．拟查项目：完成时间（1）血常规.2006-6-7（2）凝血三项2006-6-7（3）心电图2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常规2006-6-7（6）生化2006-6-72.治疗：完善术前检查择期手术治疗。xxx副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。黄雪石2006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积

7、极完善术前检查择期手术。黄雪石2006-6-9xxx主管医师查房患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。黄雪石2006-6-10术前小结×××，×，××岁，汉族，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。术前诊断：左髌骨骨折诊断依据：略手术名称：左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定

8、手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备：⒈常规术前检查已完成。⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症,家属表示理解,同意手术并签字。⒊术前备皮。⒋术者Xxx主任。手术注意事项：⒈严格无菌操作。⒉操作轻柔,仔细,彻底止血。⒊骨折复位尽量达到解剖复位。⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。术后可能出现的