流行病学调查登记表.doc

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1、流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名：年龄:分类问诊内容问诊结果生命体征T°CP次/分R次/分BPmmHRSPO2%近期发热情况有口无口发热—天，体温范围生活史1.居住地2.职业联系方式3.既往有无基础病有口无口流行病学史1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场所?是否佩戴口罩、手套？是口何地否口佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时何地否□一与本人关系3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套？是口何地否口与本人关系接触方

2、式佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套？是口何地否口与本人关系接触方式佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？是口地址否口6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？是口何时何地否□—人员及人数7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？是口何时否□一何人—与本人关系8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？是口何时否□—何地同幢口不同幢口9.发病前

3、14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套？是口何时否口交通工具支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套？是口何时否口何地佩戴口罩口手套口11.其他：就诊原因哪里不适：