流行病学调查表.doc

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1、COVID-19流行病学调查表姓名：性别：手机：身份证号码：填表日期：一、体温：（体检当日测温后填写）其他症状二、近期是否有发热、咳嗽等症状：□否□是；近期是否就诊：□否□是（医院名称：时间：诊断结果：）三、是否做过核酸检测？□否□是是否做过特异性抗体检测？□否□是（检测时间地点：检测果：）四、14天内是否有湖北、广东、黑龙江、北京、吉林、沈阳地区，或其他有聚集性发病地区的旅居史？□否□是（地区名称：返回朝阳时间：隔离时间：交通工具：□飞机、□火车、□公交车、□地铁）五、14天内是否有境外旅居史？□否□是（国家名称：入境日期：；隔离时间返回朝阳日期：；

2、航班号、火车车次：）六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史?□否□是七、14天内，是否接触过上述地区旅居史的人？□否□是（姓名：关系：时间：地点：）八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？□否□是九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：□否□是（具体情况：）十、其他补充：十一、本人承诺：填报内容完全真实，如有虚假，本人愿承担由此产生的一切后果。承诺人（签名手写）：