中医体质测评表.doc

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1、中医体质判定测评表姓名：性别：年龄：填表日期：年月日阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人耐受不了寒冷吗（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否阴

2、虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）你容易疲乏

3、吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否 痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2）您感到身体不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油

4、脂分泌多的现象吗？12345（5）您上眼睑比别人肿（有轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）你容易生痤疮或疮疖吗？12345（3）您感到口苦或嘴里有异味吗？12345（4）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345（5）您小便时尿道有

5、发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）（限女性）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？12345（7）（限男性）您的阴囊部位潮湿吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您两颧部有细微红丝吗？12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗12345（7）您口唇颜色偏黯吗？12345判断

6、结果：□是  □倾向是   □否特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？12345（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？12345（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？12345（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：□是  

7、□倾向是   □否气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐吗？12345（2）您容易精神紧张、焦虑不安吗？12345（3）您多愁善感、感情脆弱吗？12345（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（5）您胁肋部或乳房胀痛吗？12345（6）您无缘无故叹气吗？12345（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345判断结果：□是  □倾向是   □否平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（