慢性病管理规范.ppt

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1、慢性病管理服务规范讨论要点1.管理层面如何实施慢病规范化管理？2.两种慢病患者规范化管理具体内容？高血压、糖尿病的社区管理规范慢性非传染性疾病：简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。慢性非传染性疾病的危害心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能

2、、残障的主要原因：视网膜剥离糖尿病白内障糖尿病足致残率高在2002年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。致死率高世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式社会因素医疗条件其他因素饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传　占15%气候　占7%不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒精神因素、不良社会、环境因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊乱高血压肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病高尿酸血症骨质

3、疏松骨关节病血脂紊乱动脉粥样硬化亚健康状态慢性非传染性疾病共同危险因素不健康饮食和能量摄入过量缺乏体育锻炼使用烟草2005年10月(WHO)《预防慢性病是一项至关重要的投资》2021/7/30高热量、高脂肪：肥胖、糖尿病、血脂异常。高盐饮食：高血压.大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、烟熏食物：食道癌、胃癌。摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌吃—是酿成慢性非传染性疾病的基础世界各国60—85%的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有200万人以待毙。WHO资料摘录少动—是酿成慢性非传染性疾病的

4、重要原因“坐”全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中：冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%我国慢病的流行趋势每年我国约有600——700

5、万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增

6、加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化—城市化趋向明显—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式对慢性病难以奏效社区管理2021/7/30社区卫生服务机构与医院

7、的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学2021/7/30CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促

8、进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》观念转变战略前移以疾病为主导以健康为主导患者为对象全人群为对象，工作重心前移医疗为重点预防保健为重点大医院为中心社区为中心卫生部门关注全社会共同参与选择重点管理病种原则高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则目前确定重点管理病种高血压——控制血压