急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHEN CHUNBO).ppt

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1、急诊与ICU常见快速性心律失常的识别与处理广东省人民医院危重病监护中心（GICU）陈纯波内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用认识正常窦性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20s窦性心动过速P波在I、II、AVF↑，aVR↓PR间期固定于0.12～0.20sP-P间期互差＜0.12

2、～0.16sP波频率＞100bpm窦速的处理原则鉴别诊断：窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率＞150次/分时，须与PSVT相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分，极个别＞200次/分。窦速的处理原则治疗：在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心

3、率“正常化”，有时反而是有害的。阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限<0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。处理鉴别诊断：一般无须对AVNRT、AVRT、AT进行鉴别诊断。治疗：刺激迷走神经。无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）。也可选用普罗帕酮、β受体阻滞剂、洋地黄。处理房室传导法逆向型AVRT应避免使用刺激迷走神经方法和洋地黄、维拉帕米等药物.药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、

4、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。经导管射频消融成功率高。心房扑动F波规则大锯齿波无等电位线250-350bpm房室传导规律2:1-4:1相对规则心室律相对齐房扑的治疗控制心室率：适应证：血液动力学稳定或复律不成功药物洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）房扑的治疗复律与维持：药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药

5、Ic类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高III类的ibutilide和胺碘酮复律与维持：非药物治疗电转律经食道心房调搏射频消融心房颤动f波不规则，大小不等350-600bpm三个绝对不齐：f波节律f波大小R-R间隔房颤的治疗控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤/房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。心功能正常者可用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑洋地黄、地尔硫卓、胺碘酮。目标：静息时为60～80bpm；中等程度活动时为90～115b

6、pm。防治血栓栓塞：华法林，肝素。房颤的治疗转复窦律：电复律效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。药物转复心功能正常者也可试用静脉药物转复：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、伊步利特、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时选用静脉胺碘酮。胺碘酮在ICU急性快速性房颤的应用（病例讨论）病例资料患者蔡某，男性，41岁，商人。因“咳嗽、发热、气促3天，加重伴呕血、尿少1天”于2007年2月6日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，spo2下降转GIC

7、U。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR136bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。病例资料（续）入室查血气PH7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。诊断：ARDS，重症CAP；急性肾功能衰竭；上消化道出血。给予气管插管行机械通气，CRRT以及抗炎、制酸等治疗。病例资料（续）治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护

8、屏显示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房颤。诊断：急性左心衰。给予西地兰0.4mgIV，调整呼吸机参数以及CRRT加强脱水。心电图病例资料（续）备电复律。先给予胺碘酮300mg缓慢IV，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。其后未再发房颤，GICU监护治疗6天，转出专科病房治疗25天后完全康复出院